快速康復醫護一體化管理模式在機器人輔助腹腔鏡膀胱癌根治術及原位“U”形回腸新膀胱患者中的應用

王思穎，王莉萍，林根芳

(浙江省人民醫院 浙江杭州310014)

膀胱癌是一種泌尿系統最高發的惡性腫瘤，占全部惡性腫瘤的5%。隨著膀胱癌發病率逐年增加，臨床上膀胱根治性切除術(radiccial cystectomy，RC)加尿流改道術(urinary diversion，UD)逐漸成為了浸潤性膀胱癌的金標準[1]。我院從2014年9月常規開展了機器人輔助腹腔鏡膀胱癌根治術(RARC)等各類泌尿手術。加速康復外科理念最早于1997年由丹麥外科醫生Kehlet等[2]首次提出，黎介壽院士等于2007年引入我國，該理念結合外科手術方式、疼痛控制學、麻醉學等多方面護理技術和方法降低手術患者的生理及心理創傷應激，使之獲得加速康復。泌尿外科作為ERAS起步相對較晚的學科，卻也是腔鏡手術開展較廣泛的學科，而快速康復醫護一體化管理模式應用于各類泌外腔鏡手術的研究文獻不多[3]。本研究旨在探討快速康復醫護一體化管理模式在RARC及原位“U”形回腸新膀胱患者中的應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年4月1日～2019年10月31日我科膀胱尿路上皮癌行RARC患者42例，男32例、女10例，年齡45～81歲；原發腫瘤36例，復發6例；術前曾接受8周～6個月膀胱灌注化療。排除標準：既往有胃腸道手術史、心肺功能異常、精神疾病患者。按護理方法不同分為對照組22例和觀察組20例。對照組年齡49～79(64.03±1.52)歲；臨床分期：cT2期17例，cT3期5例。觀察組年齡45～81(65.42±2.64)歲：臨床分期：cT2期15例，cT3期5例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0．05)。本研究經醫院倫理委員會審批。

1.2 方法 所有患者入院后均經膀胱鏡檢查+活檢術,病理確診多發性、肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌，后尿道及膀胱頸口活檢未見腫瘤侵犯。兩組均在全麻下實施RARC及原位“U”形回腸新膀胱。

1.2.1 對照組 給予圍術期常規護理。術前常規健康教育；常規腸道準備(口服2～3盒恒康正清等)。術中無常規保溫措施；不常規使用靜脈自控鎮痛(PCIA)；術后不常規霧化吸入。術后常規禁飲食至肛門排氣；術后禁止早期下床活動(常規臥床>1 d)，不常規使用鎮痛藥、止吐藥及預防下肢深靜脈血栓形成(DVT)。

1.2.2 觀察組 實施快速康復醫護一體化管理模式。①術前健康教育：組建醫護一體化服務小組，由資深醫師、專科造口護士及責任護士組成[4]，加強ERAS理念健康教育，于手術方案擬定日講解RARC相關技術、造口知識和日常護理管理培訓，針對不同患者給予個體化心理疏導，解除患者及家屬的顧慮，積極主動配合醫生及護士的治療。②腸道準備：術前3 d進無渣半流質飲食，術前1 d進流質飲食，適當補液維持水電解質及酸堿平衡，常規可樂必妥片、甲硝唑片口服，術前晚間口服復方聚乙二醇電解質散(恒康正清)2～3盒，直到排出液無糞質，術前6 h禁食、2 h禁飲，術中不常規放置胃管，防止對胃腸道產生刺激。③疼痛護理：術中借助中央空調和保溫，毯常規保溫維持患者體溫36 ℃，采用多模式鎮痛方式，術畢前靜脈滴注氟比洛芬酯50 mg，采用切口局部浸潤+PCIA，盡量減少阿片類藥物的應用，并向患者及家屬介紹PCIA相關設備、收費等情況，講授PCIA泵使用方法。術后帕瑞昔布鈉40 mg靜脈推注，2次/d。④術后進食：無不良反應者術后6 h飲少量溫水，術后第2天進流質飲食，第3天進半流質飲食，進食量逐漸增加，逐漸過渡到普食。⑤術后活動：術后采用低分子肝素鈣注射液、彈力襪等預防下肢深靜脈血栓形成(DVT)。早期有計劃地制定下床活動表，確定每天的快速康復目標。麻醉恢復后6 h無不適，協助取半坐臥位，指導深呼吸、有效咳嗽、雙下肢的被動或主動活動，術后第1天可協助床邊站立，術后第2天協助患者床邊行走，以后逐漸增加活動量。⑥引流管護理：術后定期擠壓并用生理鹽水和5%碳酸氫鈉溶液交替低壓沖洗膀胱，4～6次/d，保持引流通暢，減少腸道分泌物蓄積。⑦排尿訓練：術后2周間斷夾閉導尿管，鍛煉膀胱的反射功能,夾閉時間可從開始時30 min增加到2～3 h，排尿時隨新膀胱的下降用掌心向下做環行按摩,可起到刺激和壓迫膀胱、促進排尿：進行盆底肌鍛煉，圍術期排尿后指導患者放松腹肌,做提肛運動,有規律地收縮肛提肌和恥骨尾骨肌,促進對尿道外括約肌的支配作用，增強括約肌功能,以便及早恢復控尿能力；患者術后夜間排尿可控性差，晚間減少飲水量，每2～3 h定時排尿1次，最大限度防止尿液反流及代謝性酸中毒等并發癥的發生[5]。

1.3 觀察指標 ①比較兩組術后排氣時間、術后排便時間，術后住院時間、控尿率。術后控尿良好的定義：每天使用尿墊≤1片[6]。②采用數字疼痛分級法(NRS)評估兩組患者術后2、8、24 h疼痛程度。用0～10表示不同程度的疼痛，0分為無痛，10分為劇痛。分級標準：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。③比較兩組術后并發癥發生率，包括出血、腸梗阻、DVT、肺炎等。

2 結果

2.1 兩組術后排氣時間、術后排便時間、術后住院時間及控尿率比較 見表1。

表1 兩組術后排氣時間、術后排便時間、術后住院時間及控尿率比較

2.2 兩組術后疼痛評分比較 見表2。

表2 兩組術后疼痛評分比較(分，

2.3 兩組術后并發癥發生率比較 見表3。

表3 兩組術后并發癥發生率比較[例(%)]

3 討論

隨著我國社會人口老齡化，膀胱癌成為了泌尿系統最常見的惡性腫瘤之一。而肌層浸潤性膀胱癌 (MIBC)較非MIBC預后明顯變差。RC+UD是目前治療MIBC的標準方案[7]。該手術時間長、難度大、術后恢復慢、并發癥多，是泌尿外科難度最大的手術之一[8]。而相較傳統手術方式，機器人在RARC中提供寬闊視野和準確、靈活的控制能力，能夠清楚呈現組織、器官的解剖構造和神經血管束的走行，在淋巴結清掃和保留神經的技術方面展現出優勢，改善患者預后情況,提高術后生活質量。目前，ERAS理念在泌尿外科的應用具體包括微創的腹腔鏡手術、改進的圍術期處理方法、優化的多模式鎮痛方案以及全方位配合改進的護理模式[10]。其中醫護工作貫穿整個診療過程，在ERAS的開展中扮演著至關重要的角色。

RARC的快速康復醫護一體化方案強調以下幾個方面：①對患者進行良好的術前教育，機器人輔助下膀胱全切回腸膀胱術作為國內新開展的微創手術，患者多顧慮手術的安全性、有效性及費用，易產生懼怕、悲觀、失望心理[11]。因此，服務小組對患者做好住院健康教育，以取得患者的信任。同時，可用PPT和宣傳圖冊等不同方式進行健康教育，演示手術技術。②術前6 h禁食、2 h禁飲，于術前2 h讓患者飲葡萄糖等滲溶液，可緩解患者術前饑餓、口渴，增加胰島素敏感性，加速患者康復[12]。③術中加強保溫，采用多模式鎮痛方案，可維持體內環境穩態，減少疼痛刺激。本研究發現，醫護一體化方案可有效減輕患者外周和中樞疼痛敏化，延長鎮痛持續時間，減少鎮痛藥用量。④術后宜早期進食。有研究表明，術后推遲進食時間會延緩患者的術后恢復，增加感染相關并發癥[13]。本研究結果發現，觀察組術后肛門排氣時間及術后首次排便時間均短于對照組(P<0.05)。可見觀察組胃腸道功能恢復提前還得益于患者營養狀態的改善。⑤在充分鎮痛的基礎上鼓勵患者術后當天麻醉復蘇后6 h即早期床上活動，如屈膝和坐起等；術后第1天即下床活動，循序漸進地增加離床活動頻率及時間，不僅可促進腸蠕動恢復，加速新陳代謝及藥物吸收，預防DVT，而且可減少肌肉消耗，增強心肺功能。本研究結果表明，觀察組早期下床活動并未影響切口愈合，未增加術后并發癥的發生。⑥原位膀胱術后控尿情況的好壞，直接影響患者術后的生活質量。控尿率的高低是評價尿流改道術式優劣的主要標準。快速康復醫護一體化管理模式提倡術前服務小組指導患者及家屬學會正確、有效的咳嗽、深呼吸、提肛肌訓練方法。出院后醫生負責跟進患者的復診，造口治療師負責患者及家屬的造口知識和日常護理鞏固，護士負責隨訪預約、跟進自主控尿訓練記錄。研究結果表明，與對照組拔除導尿管后行盆底肌功能訓練比較，觀察組拔除導尿管即刻及術后1個月的控尿率比較差異無統計學意義(P>0.05)，說明快速康復醫護一體化方案有利于完全RARC及原位“U”形回腸新膀胱術后患者早期控尿功能的恢復。

本研究對照組有1例發生DVT，雖與觀察組比較差異無統計學意義(P>0.05)，仍值得思考。靜脈血栓栓塞癥(VTE)是外科手術常見并發癥，主要包括DVT和肺血栓栓塞癥(PTE)。VTE的預防護理措施包括術前VTE 風險評估、術中維持最佳氣腹狀態、觀察病情變化、圍術期應用抗血栓襪、預防血液高凝狀態、保持大便通暢、早期活動、出院指導等。管理小組非常關注術前常規VTE風險評估并鼓勵患者圍術期使用彈力襪、抗凝藥物，早期下床活動、早期進食，其最重要的目的就是為了避免DVT和繼發PTE。

RARC及原位“U”形回腸新膀胱術可以更徹底進行淋巴結清掃和腫瘤根治，更好地保留尿道和神經血管束，具有手術時間短、創傷小和術后恢復快等優勢。ERAS理念提倡術前講解疾病知識，術中做好各項保暖措施、減少術中補液量、做好醫護之間配合,術后早期活動，以減少術后并發癥的發生[14]。而基于ERAS理念的醫護一體化方案應用于RARC患者中可以明顯縮短術后排氣、排便時間，減輕患者的應激反應，加速術后恢復進程，縮短術后住院時間，提高術后早期控尿率，值得臨床推廣。一體化方案的實施有賴多學科醫護人員的良好協作，它是采用循證醫學證據的圍術期一系列優化措施，以減少手術患者的生理及心理的創傷應激，達到快速康復，并能促進醫院質量管理體系的完善和診療路徑的規范化。但在快速康復醫護一體化管理模式實施時應注意個體化原則，切勿一概而論、盲目跟進。