煩渴-間歇性低鈉血癥-精神病綜合癥1例的治療體會

陳 龍 裴文志

精神性煩渴是精神分裂癥的常見并發癥之一，如果不加以解決，可能會導致致命的后果。據估計，約20%的精神分裂癥患者表現出原發性多飲，其中約20%的患者出現危及生命的低鈉血癥。本文報告1例精神分裂癥患者診療情況，他在就診時出現了多飲、低鈉血癥和癲癇發作，最終得到了保守治療。現報道如下：

1 病例報告

患者男性，27歲，大專文化。代主訴：多疑、亂語、孤僻7年，加重1周。于2017年10月11日住院。既往在精神專科4次住院，均診斷為：偏執型精神分裂癥，曾服用過利培酮、阿立哌唑、氯氮平等藥物治療，入院前服用氯氮平150 mg/d、阿立哌唑5 mg/d，服藥欠規律。既往無意識障礙、抽搐病史。輔助檢查：EKG：竇性心動過速；頭顱CT：額、頂葉部分腦溝、腦裂及局部腦外間隙增寬；PANSS：88分。精神檢查：意識清晰，接觸被動，話少，存可疑言語性幻聽、被害妄想，情感反應不協調，行為顯被動、孤僻，懶散，定向力完整，自知力無。診斷為偏執型精神分裂癥。調整藥物治療方案：利培酮6 mg/d、氯氮平75 mg/d、氯硝安定0.5 mg/d。患者存在煩渴多飲，小便多的表現。2017年12月11日中午患者突然癲癇發作，表現為神志不清，雙眼上翻，四肢肌張力增高，伴有噴射性嘔吐一次，查電解質提示：鈉113.02 mmol/L；血常規：白細胞14.58×109/L、中性粒細胞百分比91.00%；腦電圖：各區出現少量中點位2～3 c/sδ波。予以地西泮靜靜推對癥處理；予以補液、糾正電解質紊亂等對癥處理，血鈉仍偏低，意識不請，當日轉入綜合醫院神經內科。診斷：癲癇、橫紋肌溶解、精神分裂癥、低鈉血癥。查肝功能：ALT 82 U/L、AST 199 U/L；心肌酶譜提示：肌酸激酶112592 U/L；后完善腦脊液提示：RBC：0、WBC 2×106/L、MN%：100%，PMN：0；腦脊液生化：氯124 mmol/L、GLU 3.68 mmol/L，總蛋白0.17 g/L；腦脊液培養、墨汁染色、腦脊液找結核菌：陰性。停用抗精神病藥物，予以補液、抗氧化應激對癥治療，入院第2天復查電解質：鈉136.8 mmol/L；第3天后意識基本恢復正常。2017年12月25日下午出現多飲，并頻繁嘔吐，夜間突發意識喪失、雙眼上翻，口吐白沫，無明顯肢體抽搐，查體：意識喪失、光反射稍遲鈍，四肢可見自主活動。查肝腎功能、電解質提示血鈉106 mmol/L、肌酸激酶461 U/L。臨時予以安定10 mg靜推，甘露醇125 mL靜滴，其后仍予以補液支持，血鈉漸正常，2天后患者意識逐漸轉清晰。（圖1、圖2為患者病程中血鈉和肌酸激酶水平隨時間變化趨勢。）

圖1 血鈉水平隨時間變化趨勢

圖2 肌酸激酶水平隨時間變化趨勢

2 討 論

患者兩次出現低鈉血癥前都有大量飲水，水中毒后導致嚴重低鈉血癥及意識喪失，兩次表現又不完全相同，第一次發作有明顯癲癇持續狀態，發作后CK明顯升高，考慮伴有橫紋肌溶解，第二次意識喪失時無明顯抽搐，肌酸激酶提示基本正常，不伴有癲癇發作和橫紋肌溶解。精神科醫師很早就注意到精神疾病患者低鈉血癥的出現。曾有精神分裂癥患者水中毒致癲癇和橫紋肌溶解的報道，其命名也是多種多樣，如強迫性飲水、原發性煩渴、精神性煩渴、自我誘導性水中毒、煩渴-間歇性低鈉血癥-精神病綜合征。該患者短時間內出現兩次嚴重低鈉血癥，予以煩渴-間歇性低鈉血癥-精神病綜合征進行命名（PIP）。

精神性煩渴雖然常見于精神分裂癥患者，但可能是一種潛在的致命疾病。有報道稱，癲癇發作、橫紋肌溶解癥、吸入性肺炎和與心理性煩渴相關的腳室綜合征等危及生命的疾病。也有報告稱精神分裂癥患者死于自感水中毒。本病例是一個例子，它表明癲癇發作是一種繼發于水中毒的低鈉血癥的并發癥，水中毒是由精神分裂癥的患者的心理性煩渴引起的。水中毒的機制主要和三個因素有關：即存在煩渴多飲；腎排水能力減退；中樞神經對低鈉的敏感性。有關于煩渴-低鈉血癥的基因學研究，食欲素又稱下丘腦素，在飲食行為中起著重要作用。在大鼠體內實驗已證明能增加水分攝入，其效果比血管緊張素Ⅱ更持久。有研究發現，食欲素1受體基因是精神分裂癥患者多飲低鈉血癥的易感基因[1]，日本一項樣本量近4000的研究，證明了精神分裂癥患者中，食欲素1受體（HCRTR1）基因408Val的突變與煩渴-低鈉血癥發生有關[2]。

治療上，文獻中描述了各種方法來治療心理性煩渴，如去甲環素、普萘洛爾、卡托普利和納洛酮等藥物，但治療效果不一[3]。同樣，非典型抗精神病藥物如利培酮和喹硫平也有不同的結果[3-4]，有相當多的證據表明氯氮平能有效減少水的攝入[5]。水中毒處理：首先糾正電解質紊亂的對癥處理，腦水腫處理：應用甘露醇。此外，行為矯正也被廣泛使用，包括限水計劃。心理性煩渴和精神分裂癥一樣，有一個反復發作的過程，因此，非藥物措施和利用家庭成員進行治療可能對長期管理有潛在的好處。

PIP臨床上較少見，主要見于在慢性精神病，尤其是精神分裂癥長期住院患者，易被忽視和漏診。針對煩渴及血鈉偏低精神病患者，臨床上應加強觀察，注意患者的出入量，隨訪患者尿比重。如發現精神病人精神癥狀突然惡化，突發癲癇、抽搐、意識障礙等，應及時予以治療和搶救，以減少病死率。