探討臀位陰道試產在臨床分娩中的價值

孫珊珊 葉 珍 圣玉玲

長期以來臀位在分娩時大都首選剖宮產，尤其是初產婦。婦產科醫生也常將臀位作為剖宮產的指征。但是剖宮產所帶來的并發癥也是眾所周知的，再孕時可能出現子宮破裂、出血、胎盤前置和胎盤植入等[1]。尚有一些孕婦在分娩前檢查才知道胎兒處于臀位、一些孕婦拒絕剖宮產、有手術禁忌或因懼怕手術而仍然選擇臀位陰道試產[2]。本次對50例臀位與50例頭位陰道試產進行對比分析，評估臀位陰道試產的可行性與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2018年1月，在本院產科收治臀位異常且無剖腹產指征的孕婦50例，同期選取頭位且無剖腹產指征的孕婦50例。所選取孕婦均足月，產婦年齡25～40歲，均知情同意，經院倫理委員會批準。

1.2 方法 產婦入院后，全面檢查，系統評估，以評估結果作為參考標準，選擇適合產婦的安全的助產術進行陰道試產。

1.3 觀察指標 觀察兩組產婦的總產程、陰道側切、產后出血、產后感染、軟產道損傷。同時對新生兒窒息及新生兒產傷進行比較。新生兒窒息以Apgar評分為準。產后出血：陰道分娩產后出血量大于500 mL為標準，剖腹產以產后出血量大于1000 mL為標準。同時分析兩組胎兒體質量2500～3500 g和體質量大于3500 g對分娩方式的影響。

1.4 統計學方法 使用SPSS 17.0統計學軟件處理有關數據，計量資料采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 不同體質量新生兒和不同年齡孕婦的分娩方式比較 50例臀位產婦經陰道分娩36例，剖宮產14例；50例頭位產婦經陰道分娩45例，剖宮產5例。新生兒體質量在2500～3500 g的臀位和頭位產婦其分娩方式的差異沒有統計學意義；新生兒體質量大于3500 g的產婦中，臀位和頭位產婦的分娩方式存在差異（P＜0.05），臀位產婦多采用剖宮產方式分娩。年齡在36歲以下的產婦分娩方式無差異，36歲及以上的臀位產婦剖宮產率明顯增大（P＜0.05）。見表1。

表1 不同體質量新生兒和不同年齡孕婦的分娩方式比較 例(%)

2.2 臀位和頭位產婦結局比較 臀位和頭位產婦在總產程長短和會陰部側切率上存在差異，臀位產婦的總產程較長，同時側切率較高（P＜0.05）。臀位和頭位產婦在軟產道損傷、產后出血、產后感染上的差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 產婦結局比較

2.3 臀位和頭位產婦的新生兒結局比較 臀位和頭位產婦的新生兒在新生兒窒息與新生兒產傷方面的差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 新生兒結局比較 例(%)

3 討 論

臀先露是妊娠后期最常見的異常胎位之一，分為單臀先露(腿直臀先露)、完全臀先露(混合臀先露)和不完全臀先露(足先露)，其中在陰道試產中單臀先露與完全臀先露陰道分娩的具有較高成功率。高齡、腹壁松弛以及孕婦骨盆狹窄或其他子宮器質性疾病是臀先露的好發原因[3]。在孕34周前改變臥位和行孕期瑜伽使其部分產婦最終自然回轉成頭先露，在36周后通過外倒轉術回轉成頭先露[4]。這些操作臨床在積極開展，也促使孕晚期的臀先露發生率得以降低。臀先露被認為是獨立于分娩方式的不良孕產結局因素，但不增加遠期并發癥，不影響新生兒長大后的智力表現。

在妊娠晚期或分娩前診斷臀先露后，需要認真分析。根據每個孕婦臀先露產生的病因、病史不同，反復討論溝通，針對病因作出個體化的分娩方式。在第一產程中在沒有明顯的產程停滯或其他原因導致的無效宮縮過頻時不主動使用縮宮素干預。大多數專家認為人工破膜有延長產程甚至出現臍帶脫垂的風險，在臀位陰道分娩中被認為是禁忌操作。整個產程必須實行胎心監護，密切觀察，嚴防胎膜早破所造成的臍帶脫垂。第二產程都應該由高年資助產士或產科醫師來操作完成，并且做好新生兒窒息搶救及急診剖腹產準備。對于胎兒體質量在2500～3500 g、胎兒及母體狀態良好且無其他剖腹產指征的臀圍產婦可以選擇陰道分娩[5]。對于骨盆狹窄或軟產道異常、超聲提示胎兒異常、估計胎兒體質量大于3500 g、足先露、產前存在胎兒宮內狀態不良等具有剖腹產指征的孕婦、存在胎頭交鎖可能者、產程中胎心監護提示頻發晚期減速者均不適合臀位陰道試產，為保證孕婦及胎兒健康安全應給予剖腹產[6]。

常見的臀位陰道分娩方式有自然分娩、臀位助產、臀牽引三種。對于骨盆檢測值較大且胎兒小的經產婦可以嘗試自然分娩，但臨床罕見。臀位助產術是臀先露產婦最主要的助產技術，通常使用堵臀法及扶著法。堵臀法的技術要點是堵住胎足娩出陰道，促使宮縮加強，讓胎臀與下肢共同擠于盆底，對宮口與軟產道擴張有促進作用[7]。堵臀法適用于完全或不完全臀先露，操作中嚴密監測胎心。扶著法主要用于單臀先露。一般無指征時盡量不要過早干預，直到胎兒娩出達臍部時，兩拇指放于胎兒大腿后面，其余四指放于骶部握住胎臀，將胎兒輕輕上舉至雙足脫出陰道后，后續操作與堵臀法相同。孕婦及胎兒在臀牽引術的操作中容易產生創傷。尤其是過度牽拉將對胎兒造成不良的影響，在目前的醫療環境下已經很少使用。但是在一些特殊情況下其仍然是有效而且必要的手段，主要用于臀位分娩時臍帶脫垂、第二產程停滯及胎兒窘迫而需要立即終止妊娠及無剖宮產條件的時候。臀位在陰道試產中要嚴格加強胎心監護，促進產程進展，臀位雖可增加羊水感染概率，但不可因此過度診斷胎兒窘迫，造成不必要的臀牽引術或急診剖腹產術的使用。本研究結果表明，新生兒體質量在2500～3500 g或年齡小于36歲的臀位孕婦在進行陰道分娩時與頭位孕婦陰道試產在分娩方式上無差異，但是臀位孕婦陰道分娩總產程較頭位孕婦長，陰道側切率高。兩種分娩方式對新生兒影響無差異性。孕婦軟產道損傷、產后出血、產后感染兩組均無區別。

綜上所述，臀先露孕婦胎兒體質量在2500～3500 g或孕婦年齡小于36歲可以進行陰道試產。助產士要熟練掌握臀位分娩的操作技巧，整個產程都需要嚴格監護，確保母嬰安全。