Mini-CEX在胸外科住院醫師規范化培訓中的應用

徐廣文 徐美清 解明然 李 萍 宋瑰琦 徐世斌

住院醫師規范化培訓（簡稱“住培”）時間上居于醫學院校基礎教育和繼續醫學教育之間，目的是讓學員將學校的理論知識轉化為實踐工作能力，教學方法的選擇和教學效果的評價是住培的重要環節之一[1]。胸外科是一門涉及循環、呼吸和消化等重要系統，具有疾病種類繁多，手術難度大，學習曲線長，并發癥復雜等特點。目前教學活動主要是理論講課、教學查房和病例討論等。傳統的醫學教育考試以理論知識考核為主，存在難以直接觀察學生臨床實際表現、反饋不足、學生被動接受、缺乏臨床思維和人文素質培養等問題[2]。迷你臨床演練評估（Mini-CEX）是美國內科醫學會發展并推薦的一種評價住院醫師臨床能力的方法，具有直接觀察和即時反饋等特點，在臨床實踐中利于提高學員的綜合能力[3]。本研究探討Mini-CEX在胸外科規培中的運用效果，現報告結果如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月-6月期間在中國科學技術大學附屬第一醫院胸外科培訓的60名住培學員為研究對象，按照學員入科時間的先后順序隨機分為對照組和觀察組，每組30人。所有學員均自愿參加本研究。觀察組中男性28人，女性2人，平均年齡（26.27±1.31）歲，碩士及以上27人，本科3人；對照組中男性27人，女性3人，平均年齡（26.17±1.68）歲，碩士及以上26人，本科4人。兩組學員在性別、年齡、學歷等一般資料方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有帶教老師均為胸外科3年及以上主治醫師，均通過中國科學技術大學附屬第一醫院住培師資培訓并取得證書注冊。

1.2 研究方法 制定針對住培學員臨床能力測評的Mini-CEX量表，Mini-CEX量表由問診能力、體格檢查、職業素養、臨床判斷、溝通能力、組織效率、綜合能力等7個方面組成。評分采用3個等級、9分制，1～3分：不合格4～6分：合格7～9分：優秀。兩組學員在入科和出科時均進行Mini-CEX測評。

1.3 教學方法 按照住陪內容與標準的要求在胸外科輪轉期間，兩組學員在學習病種和例數、病歷書寫、值班、考勤等方面要求一致。均正常參加講座、教學查房和教學病例討論、臨床技能培訓等教學活動。①對照組采用傳統教學法，即由帶教老師帶學生進行日常教學和臨床診療。②觀察組在傳統教學法基礎上引入Mini-CEX，即帶教老師將入科時Mini-CEX測評的結果反饋給學員，告知其自身存在的問題、需要加強的方面以及提高的方法，學員及時向老師提出自己存在的問題，由老師提供指導。在教學過程中老師隨時考察教學效果并及時反饋給學員。

1.4 統計學方法 數據均采用SPSS 19.0統計軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組學員入科時Mini-CEX評分比較 兩組學員入科時Mini-CEX量表各項評分差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組學員入科時Mini-CEX評分比較（x±s，分）

2.2 兩組學員入科與出科時的Mini-CEX評分比較 兩組學員入科時Mini-CEX各項評分均較低；胸外科規培結束后，兩組學員出科時Mini-CEX各項評分均明顯提高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2、表3。

表2 對照組學員入科及出科時Mini-CEX評分比較（x±s，分）

表3 觀察組學員入科及出科時Mini-CEX評分比較（x±s，分）

2.3 兩組學員出科時Mini-CEX評分比較 觀察組學員出科時Mini-CEX各項評分均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組學員出科時Mini-CEX評分比較（x±s，分）

3 討 論

3.1 傳統的教學、考評模式存在缺點 住院醫師規范化培訓目的是使學員系統地學習理論知識和臨床技能操作，成為一名合格的住院醫師。目前的教學活動主要有病歷書寫、理論講課、教學查房和教學病例討論等，考核以終結性評價為主。存在以下缺點：①培訓結束時采用統一的理論和技能考核,缺乏整體的形成性評價,導致針對性不強；學員在培訓過程中缺乏學習主觀能動性,導致學生思維和學習的被動性。②培訓只關注理論和技能水平,缺乏在不同臨床場景下綜合能力的評價，缺乏醫學溝通能力和醫學人文的培養,導致培、考、用的分離現象[4]。如何促進學員由對知識的記憶轉向對知識的運用應是醫學考核的重點,選定一項合理而實用的測評工具對臨床能力考核非常關鍵。

3.2 Mini-CEX量表能實時反饋學員不足，促使其持續改進 本研究結果顯示兩組學員出科時的問診能力、體格檢查、職業素養、臨床判斷、溝通能力、組織效率、綜合能力等各項評分均較入科時明顯提高（P＜0.05）。說明選擇合理的教學方法及測評工具可明顯提高教學質量。表明運用Mini-CEX測評后，實時反饋問題、老師經過針對性講解、不斷修正學員行為可明顯提高學員的問診技巧、體格檢查、職業素養、臨床判斷、溝通能力、組織效率、綜合能力等各方面能力。

1972年美國內科醫學會建立了量化的臨床能力評估方法，即CEX量表（Clinical Evaluation Exercise），對住院醫師進行評估，1995年在CEX量表的基礎上，設計了Mini-CEX量表在臨床醫療工作中，可直接觀察住院醫師臨床工作并按表格進行分項評分。之后多個國家陸續將其作為住院醫師或醫學生臨床評估和教學的工具。2001年，ABIM結合美國21所醫院試用Mini-CEX 評估和培訓住院醫師的結果，修訂項目為問診技巧、體格檢查、職業素養、臨床判斷、溝通交流、組織效率、綜合能力等7項[5]。量表創立之初只用于內科住院醫師教學，由于此量表簡捷易行且具較高的信度和效度，很快擴展到兒科、急診科、外科等領域，同時在發達國家和地區的醫學教育中被迅速開展。2004年開始引入我國，在其他院校及專業的應用中效果明顯[6]。有研究分析比較了55種評估臨床教學的方法，其中Mini-CEX 被認為是最有效的一種[7]。

3.3 Mini-CEX測評可與臨床工作同步進行 在不影響臨床工作的前提下，可將教學考核與臨床工作合二為一，是評估臨床能力且便于操作的考核系統，有評估時間短、評估內容全面、評估方式簡單、評估成本低等優點。Mini-CEX的最大特色是實時反饋，即考核后老師及時指出學員的不足之處，針對不同學員的個體突出問題，重點標注，制定個體化的培訓方案，如有些學員需要體格檢查重點培訓，有些學員需要輔助檢查重點輔導，有些學員需要重點培訓操作技能等。這樣做到了有的放矢、培訓具有針對性，同時學員能得到及時輔導，參與到教學活動中及時解決，自身問題也增加了其學習的積極性。從出科評分結果可以看到，各項得分都有所提高，達到了預期效果。除此之外，Mini-CEX還將人文關懷、醫患溝通等放在與醫學知識同樣重要的地位，不僅有助于提高醫療質量，而且能減少醫療糾紛，適應于當前醫療大環境。

3.4 Mini-CEX目前存在的主要問題 存在的問題是量表部分項目主觀因素為主，缺乏具體的標準及得分要點，容易有主觀偏倚。其次，由于病人的病情復雜程度不同、患者配合程度不同等因素，單一的評估不能全面反映學員的真實水平。最后，本方法推廣到住院醫師培訓的全程，作為常規的評價方法，需要大樣本量、長期的、多學科共同合作。

綜上所述，Mini-CEX是一種有效的、簡便易行且強調反饋的方法，兼具教學與考核雙重作用。應用于胸外科住院醫師規范化培訓中能提高培訓效果及教學質量，適用于住培的綜合能力評價，值得進一步推廣。