多學(xué)科團(tuán)隊(duì)延續(xù)性護(hù)理模式在糖尿病足潰瘍中的應(yīng)用

葉 蕾

糖尿病（DM）是常見的以長期高血糖為特征的慢性代謝性疾病，糖尿病足潰瘍（DFU）是糖尿病的重要并發(fā)癥，通常是發(fā)生足部軟組織的破壞，甚至深達(dá)骨髓[1]。其特點(diǎn)是病因復(fù)雜、治療難度大、愈合時(shí)間長、易復(fù)發(fā)、致殘率高，并且患病率在逐漸上升，是我國一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。20%的DFU患者需要截肢才能治愈，并且治愈后1年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)40%，是發(fā)病和死亡的重要原因[1]。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）為由一組來自不同醫(yī)療學(xué)科的人員負(fù)責(zé)不同的方面，共同協(xié)作完成患者的醫(yī)療保健計(jì)劃的一種綜合照顧模型[2]。延續(xù)性護(hù)理是指為確保患者不同衛(wèi)生保健的連續(xù)性和護(hù)理協(xié)調(diào)而制定的一套行動(dòng)和流程，將護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目從醫(yī)院延伸至患者所在的社區(qū)或家庭，重視解決患者出院后健康需求和疾病問題的一種護(hù)理模式。對于DFU患者而言出院后的自我管理更是至關(guān)重要，因此本研究將基于MDT協(xié)作的延續(xù)性護(hù)理模式應(yīng)用于DFU 患者中，評價(jià)其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本醫(yī)院2020年1月-2020年6月收治的DFU患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為干預(yù)組和對照組。①納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為糖尿病足潰瘍；自愿參加研究；有溝通能力；有條件參與隨訪。②排除標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)前懷孕；嚴(yán)重的并發(fā)癥或合并癥；精神障礙；同時(shí)參與其他研究。收集患者的一般資料包括人口學(xué)資料（性別、年齡、文化程度、工作狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、居住情況、BMI）、疾病資料（嚴(yán)重程度）和干預(yù)前的相關(guān)指標(biāo)（空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、自我管理行為評分、服藥依從性評分、踝肱指數(shù)（ABI）。一共有68例患者參與研究計(jì)劃，最終有63例患者完成了整個(gè)隨訪，干預(yù)組31例，對照組32例，5例患者由于各種原因失訪。本研究獲得本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。兩組患者的基線資料及入組時(shí)的各項(xiàng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 采用問卷調(diào)查法，分別在干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后采用服藥依從性量表、糖尿病自我管理行為量表測量患者的服藥依從性、自我管理行為，并且在干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月后測量兩組患者的FPG和HbA1c血糖指標(biāo)以及ABI，并記錄DFU有無復(fù)發(fā)。

1.2.1 對照組 患者出院時(shí)接受常規(guī)健康宣教：由責(zé)任護(hù)士口頭進(jìn)行出院宣教，包括飲食、藥物、血糖監(jiān)測、足部護(hù)理等注意事項(xiàng)。每月進(jìn)行一次電話回訪。

1.2.2 干預(yù)組 ①建立患者延續(xù)性護(hù)理檔案，根據(jù)患者情況定制個(gè)性化指導(dǎo)方案。②成立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)：包括內(nèi)分泌科、血管外科、整形外科、傷口專科、營養(yǎng)科。成員包括各科的主治醫(yī)師各1名、護(hù)士（護(hù)師及以上職稱）各1名。團(tuán)隊(duì)每周進(jìn)行一次會(huì)議，共同商討指導(dǎo)意見。③建立護(hù)士管理的病友微信群，每日發(fā)送DM及DFU相關(guān)知識的文章或科普視頻。要求所有患者每日在群里進(jìn)行打卡，打卡內(nèi)容包括今日飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、血糖檢測、足部檢查、心理狀態(tài)等。對于血糖高、波動(dòng)大的患者由營養(yǎng)科給予調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，內(nèi)分泌科醫(yī)生給予降糖藥或胰島素的調(diào)整方案指導(dǎo)。患者可以隨時(shí)在群里提出疑問，由專科醫(yī)生護(hù)士解答。④利用電話回訪、視頻通話等多種手段，每周進(jìn)行一次一對一隨訪指導(dǎo)，有針對性的進(jìn)行健康指導(dǎo)。患者每月進(jìn)行一次門診隨訪。

1.3 評價(jià)指標(biāo) ①自我管理行為：采用高娜等[3]編制的專門針對中國DFU患者的自我管理行為量表，共16個(gè)條目，包括足部護(hù)理管理、日常生活管理、病情檢測與控制管理三個(gè)維度。總分16～64分，得分越高自我管理能力越好。該量表的Cronbach's系數(shù)為0.796，具有良好的信度、效度。②服藥依從性：采用中文版服藥依從性量表，該量表有8個(gè)條目，滿分為8分，得分低于6分為依從性差，6～8分為依從性中等，8分為依從性好。該量表的Cronbach's系數(shù)為0.776，在2型DM中應(yīng)用具有很好的信效度[4]。③FPG和HbA1c：出院后第3個(gè)月門診復(fù)診時(shí)采集空腹靜脈血測量。④ABI：即通過測量踝部脛后動(dòng)脈（脛前動(dòng)脈）和肱動(dòng)脈的壓力，得到的踝部動(dòng)脈收縮壓與肱動(dòng)脈收縮壓的比值。正常人在靜息狀態(tài)下ABI為0.9～1.3，0.5～0.8提示有下肢動(dòng)脈輕度或中度缺血，低于0.5表明有重度缺血，高于1.3提示可能有血管壁鈣化，值越小說明血供越差[5]。⑤DFU復(fù)發(fā)率：再次由內(nèi)分泌科醫(yī)生診斷為DFU的人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata 3.1進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入和整理，采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)和分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（百分比）描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者自我管理行為和服藥依從性比較 干預(yù)組患者在干預(yù)3個(gè)月后日常生活管理、足部護(hù)理管理、病情檢測與控制管理上明顯高于對照組，干預(yù)組患者服藥依從性評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預(yù)后自我管理行為及服藥依從性比較（x±s，分）

2.2 兩組患者血糖控制情況比較 在干預(yù)3個(gè)月后，干預(yù)組患者的FPG和HbA1c均較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)后血糖情況比較（x±s）

2.3 兩組患者ABI值和DFU復(fù)發(fā)率比較 在干預(yù)3個(gè)月后，干預(yù)組患者的ABI值高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)組患者的DFU復(fù)發(fā)率低于對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)后ABI值和DFU復(fù)發(fā)率比較

3 討 論

3.1 MDT延續(xù)性護(hù)理模式可以提高患者自我管理行為和服藥依從性 DFU是一種需長期用藥的慢性疾病，飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、足部的保護(hù)、生活方式都與其疾病的發(fā)展密切相關(guān)，因此患者的自我管理行為尤為重要。然而我國社區(qū)DM患者自我管理行為仍處于中低等水平，并且服藥依從性中等及以上的只有42.6%，大部分患者服藥依從性均不理想[6]。自我管理差、服藥依從性不佳可能會(huì)導(dǎo)致治療效果不理想，血糖波動(dòng)大，病情進(jìn)一步加重甚至是增加并發(fā)癥。通過MDT團(tuán)隊(duì)定制的個(gè)性化的教育方案，將疾病的護(hù)理延續(xù)到患者家里，給患者提供連續(xù)、系統(tǒng)、專業(yè)、針對性的指導(dǎo)，能夠提高患者的疾病管理意識，幫助患者建立良好的自我管理行為，包括日常生活管理、足部護(hù)理管理以及病情檢測與控制管理。頻繁的隨訪可起到監(jiān)督作用，促使患者養(yǎng)成按時(shí)按量服藥，養(yǎng)成規(guī)律正確用藥、監(jiān)測血糖、每日足部自我檢查的良好習(xí)慣。

3.2 MDT延續(xù)性護(hù)理模式有助于控制血糖平穩(wěn) 更高的血糖變異可增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，因此控制血糖波動(dòng)性對于預(yù)后有重要意義。飲食的控制是DFU患者控制血糖的基礎(chǔ)，MDT的營養(yǎng)師根據(jù)患者的自身情況制定個(gè)性化的食譜，合理的控制飲食，制定適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方案，有助于控制體質(zhì)量和血糖。有了專業(yè)的內(nèi)分泌科醫(yī)生用藥指導(dǎo)，有助于患者正確用藥，減少了患者擅自停藥漏用藥的頻率，并且醫(yī)生可以根據(jù)血糖和飲食階段性動(dòng)態(tài)調(diào)整藥物方案。血糖的檢測對于患者了解血糖的變化十分重要，而我國社區(qū)DM患者血糖監(jiān)測依從性遠(yuǎn)不達(dá)標(biāo)[7]。MDT延續(xù)性護(hù)理模式的應(yīng)用促使患者按時(shí)監(jiān)測血糖，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖的變化，從而提高服藥的依從性，有助于控制血糖平穩(wěn)。

3.3 MDT延續(xù)性護(hù)理模式有助于改善下肢血液循環(huán) DFU之所以難以愈合，與其下肢血供不足有著密切的關(guān)系。ABI可用來反映下肢動(dòng)脈血供狀況，篩查診斷下肢動(dòng)脈疾病，對于DFU患者的足部病情進(jìn)展和預(yù)后的監(jiān)測有重要意義。下肢動(dòng)脈病變早期癥狀不明顯，患者往往容易忽視自己對于下肢的觀察，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常導(dǎo)致延誤治療。通過MDT延續(xù)性護(hù)理模式的干預(yù)，可以促進(jìn)患者加強(qiáng)觀察、提高意識，并落實(shí)有效的行動(dòng)，按血管外科醫(yī)生指導(dǎo)穿合適的鞋襪，每日進(jìn)行溫水泡腳并檢查足部狀況，安排適當(dāng)?shù)娜磉\(yùn)動(dòng)鍛煉和足底按摩，發(fā)現(xiàn)有疼痛、麻木、足部皮溫低等癥狀能引起重視，及時(shí)服用改善周圍循環(huán)的藥物；有助于早期診斷和治療，預(yù)防病情發(fā)展。至于兩組患者復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，今后需要更長時(shí)間的隨訪觀察以驗(yàn)證是否對DFU預(yù)后有影響。