無張力修補術兩種術式治療腹股溝疝的臨床療效

方建華 鄭 祺 劉道利 方 劍

腹股溝疝為外科常見病，多發病，患者由于腹壁薄弱或腹內壓力過大，腹腔內小腸或網膜、結腸等向腹腔外突出形成疝，由于多數內容物為小腸，俗稱“小腸氣”。腹股溝疝形成的原因是腹部強度減低和腹壓變大[1]。腹股溝疝好發于年齡較大的人，因為年齡大后肌肉逐漸萎縮、腹壁越來越薄，且老年人多患有慢性疾病如慢性支氣管后咳嗽，哮喘、便秘、男性前列腺增生導致的尿潴留，致腹腔壓力增大，增加腹股溝疝形成，隨著全國老齡化不斷加重，腹股溝疝的患病率越來越高。目前，外科手段是治療腹股溝疝的首選[2]。腹股溝疝手術方式上，目前有張力的手術方式基本選擇性少，絕大多數為無張力修補術，無張力修補術術后痛苦小、恢復快，優點非常明顯。Lichtenstein式修補術是一種比較常用的無張力疝修補術。近年來，隨著腹腔鏡技術的普及和發展，腹腔鏡完全腹膜外疝修補術（TEP）和經腹膜前疝修補術（TAPP）在腹股溝疝修補方面逐漸被認可[3]。本研究旨在探討腹腔鏡疝修補術與Lichtenstein式修補術治療腹股溝疝的臨床療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本醫院2019年8月-2020年3月收治的44例腹股溝疝患者的臨床資料。其中男性42例，女性2例，年齡33～79歲，平均年齡（61.8±12.5）歲。所有患者入選都符合外科學和臨床醫學診斷標準，并排除患有其他感染、癌癥、復發疝等疾病。根據手術方式不同，分為兩組。腹腔鏡組患者22例，行TEP+TAPP術式；其中男性21例，女性1例；年齡48～79歲，平均年齡（61.8±11.3）歲；平片式組患者22例，行Lichtenstein修補術；其中男性21例，女性1例，年齡33～79歲，平均年齡（61.9±13.2）歲。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡組 ①腹腔鏡TEP組：患者取全身麻醉。采用平臥位，腳高頭低（15°），用中線位三孔法，在臍下0.5 cm做長約1.2 cm直切口直至腹直肌前鞘，切開后用甲狀腺拉鉤分開腹直肌，暴露后鞘，置入10.5 mm一次性Trocar，充入CO2氣體、建立氣壓約14 mmHg的腹壓，用鏡頭推開腹直肌下空隙至恥骨下間隙并擴大，在中線等比例放置二個Trocar，分離Tetzius間隙和Bogros間隙,完成后分離疝囊，待徐徐拉出疝囊后分離精索血管和輸精管，女性分離子宮圓韌帶，疝囊完全分離后止血，再放置補片后用膠固定，停止供CO2后拔出Trocar,縫合切口。②腹腔鏡TAPP組：患者取全身麻醉，采用側臥位，腳高頭低，在臍上取環形切口1.2 cm，打開后放置10.5 mm Trocar，進腹后充CO2氣體，在患側腹直肌旁和下腹部中點放置5 mm Trocar,進腹后在疝囊上2 cm處打開腹膜，分離Tetzius間隙和Bogros間隙，再行疝囊分離，游離疝囊后再行補片放置和用膠固定，止血后縫合腹膜，停CO2后拔出Trocar，再縫合切口。腹腔鏡手術組術后6 h恢復流質飲食，24 h給予半流或普食，術野干凈的不建議用抗生素，有滲血的謹慎建議可用抗生素治療，有導尿管者術后第2天拔除。

1.2.2 Lichtenstein式修補術組 予以患者椎管內麻醉，平臥后消毒鋪巾。在患側腹股溝疝處做切口，長5～6 cm，逐層打開后分離疝囊，結扎疝囊根部。再把精索從腹股溝管底部游離，縫合提睪肌層組織，將補片剪開小孔，置入精索和血管，再與周圍的組織固定，注意補片邊緣與周邊組織縫合，并逐層關閉切口。

1.3 隨訪 術后對患者隨訪6個月，每月隨訪1次，記錄復發患者的例數以及并發癥的發生情況。

1.4 統計學方法 應用目前流行的SPSS 20.0統計軟件分析數據，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者術后情況和手術情況的比較 兩組患者都手術完成順利，無意外和中轉發生。腹腔鏡組患者術中出血量、術后進食時間、下床時間均明顯低于Lichtenstein式組，差異有統計學意義（P＜0.05）。腹腔鏡組患者所需手術時間明顯大于Lichtenstein組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術用時、術后天數、手術出血量、進食時間、下床活動時間、住院時間比較（x±s）

2.2 兩組患者術后并發癥和復發率情況比較 腹腔鏡組患者發生并發癥1例（4.5%），為漿液性腫；Lichtenstein組患者發生并發癥2例（9.09%），為切口感染。兩組患者術后并發癥發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者術后隨訪6個月，均無復發情況。見表2。

表2 兩組患者術后并發癥、復發情況比較 例(%)

3 討 論

我國人均年齡越來越高，老齡人口比重越來越大，疝尤其腹股溝疝呈現越來越多的態勢。在腹股溝疝治療方面，進步較快，從單純的疝囊高位縫合，有張力修補術到無張力修補術，再到腹腔鏡下腹股溝疝修補術，且有IPOM式、TAPP式、TEP式。傳統疝修補術破壞性大，不符合解剖學特點，術后有并發疼痛概率大，復發率高[4]。

開腹股溝疝無張力修補術能維持患者腹股溝區具有的生理結構，用補片加固疝腹股溝管后側腹壁的強度，降低了腹股溝疝的復發率[5]。腹腔鏡疝修補術具有恢復快、復發率低等優點[6-8]。Lichtenstein式修補術是目前常見方式，解剖結構相對清晰簡單，操作不太復雜等特點。本研究發現腹腔鏡下治療腹股溝疝在術后恢復及總住院時間、術中出血量方面優于Lichtenstein修補術，差異均有統計學意義（P＜0.05）。但術后并發癥發生率及復發率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

由于腹腔鏡術野小，操作復雜，手術時間早期相對較長。腹腔鏡組手術時間明顯時間長于Lichtenstein組，差異統有計學意義（P＜0.05）。Lichtenstein組患者慢性疼痛或麻木感發生率明顯高于腹腔鏡組。但也要根據具體情況分析后采用哪種手術方式。趙潔等研究[7]表明腹腔鏡下疝修補術和Lichtenstein修補術手術能否開展和復發率的發生與手術醫生的操作和醫院醫療條件有關，故在腹腔鏡無普及地區、第三世界不發達地區及我國邊遠地區，Lichtenstein修補術仍是不錯的常見手術方式。

術后并發癥方面表明腹腔鏡疝修補術術后并發癥發生率低，這主要是由于腹腔鏡手術操作精細，對腹腔臟器干擾小。需要注意的是腹腔鏡疝修補術也有其限制與缺點，具體如下：費用高，所用材料如補片、固定膠比較貴；偶有罕見并發癥發生，如腹內小腸和大腸、膀胱、損傷；無法完全取代傳統腹股溝疝修補術，既往腹部手術者、不能全身麻醉者及有基礎疾病、壞死嵌頓性腹股溝疝者、有腹股溝區腹壁疾病者并不建議使用；腹腔鏡疝修補術目前基層才剛剛開展，手術術式新穎，較膽囊結石來講，學習曲線較長，基礎例數要求多；需全身麻醉；手術時間可能較長，術者需熟悉腹膜前間隙的解剖及變異，并在有經驗的醫師指導下開展。尤其是在學習曲線內[9]。

總結，腹腔鏡下疝修補術治療腹股溝疝術中出血低、術后恢復快、術后進食時間短等優點，但早期開展腹腔鏡都伴隨學習曲線長、手術時間長等缺點。隨著腹腔鏡技術在外科中的廣泛應用，腹股溝疝患者從中受益，這種術式會越來越普及，在臨床外科有更大更廣的空間和推廣價值。