老年消化性潰瘍出血患者再出血的影響因素分析

樂文月 李 霞 王 穎

臨床上消化性潰瘍極為常見，致病因素較多，如Hp感染、服用非甾體抗炎藥（NSIADs）。消化性潰瘍的臨床并發癥有出血、梗阻等，其中出血對患者生命存在著嚴重的威脅。近年來，隨著社會的進步，醫療水平逐漸提高，質子泵抑制劑的廣泛使用，內鏡下止血技術的提高，消化性潰瘍出血（PUB）的治療效果有了較大的提高，但病死率和再出血率仍維持較高水平[1]。學者對PUB患者再出血風險因素及治療措施進行了諸多探索，其中包括休克、潰瘍大小皆是再出血的風險因素，但是關于藥物對PUB患者再出血影響的研究相對較少。本文分析100例老年消化性潰瘍出血患者非甾體抗炎藥用藥史，并探討其對再出血的影響。現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院在2016年9月-2019年10月間收治的100例老年消化性潰瘍出血患者納入本研究，100例患者中男性80例，女性20例，年齡60～75歲，平均年齡（62.91±4.29）歲。以入院后患者再出血與否分為再出血組和未再出血組，再出血組患者31例，其中男22例，女9例，平均年齡（62.45±9.19）歲；未再出血組患者69例，其中男58例，女11例，平均年齡（63.01± 9.25）歲。兩組患者的年齡、性別差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準 ①納入標準：消化性潰瘍出血患者（消化性胃潰瘍出血診斷標準：患者有上腹不適、鈍痛或隱痛，伴有燒心、反胃、反酸、噯氣、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，或周期性發作的上腹節律性疼痛，伴嘔血、黑便，且經胃鏡檢查切確診[2]）；年齡≥60周歲（或65周歲）；患者病歷資料完整;所有患者出血量均在1000 mL以上或者出血量占全身血容量20%以上。②排除標準：由應激性潰瘍、肝硬化食道胃底靜脈曲張破裂和血液系統等疾病所致的消化道出血；服用鐵劑和進食動物血制品的患者[3]。

1.3 研究方法 觀察患者成功止血后7～30 d情況，若出現再出血則作為“再出血組”，否則則作為“未再出血組”。其中再出血組31例，未再出血組69例；其中再出血判斷：①止血治療后7～30 d內出現嘔血、黑便次數增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便。②24 h內血紅蛋白下降≥20 g/L。③有周圍循環衰竭，伴收縮壓＜90 mmHg或脈搏＞110次/min。④胃腸減壓管引流出血性液體或者內鏡可見活動性出血[4]。首先通過卡方檢驗或t檢驗分析相關自變量與再出血的關系，以排除一些可能無意義的自變量，繼而通過多因素Logistic回歸分析確定再出血風險因素。

1.4 統計學方法 收集資料后導入SPSS 19.0統計學軟件并進行分析處理，計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的一般情況比較 100例老年消化性潰瘍出血患者再出血者中有非甾體抗炎藥史人數為20例，主要藥物為布洛芬、對乙酰氨基酚、阿司匹林）；通過單因素分析發現，兩組患者在吸煙、NSAIDs服藥史、抗凝藥物史、內鏡表現、Hp感染史方面差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者再出血暴露因素的單因素比較

2.2 NSAIDs服藥史對老年消化性潰瘍出血患者入院后再出血影響的Logistic回歸分析 通過Logistic回歸分析發現，吸煙、非甾體用藥史、抗凝藥物史、Hp感染史、內鏡下活動性動脈出血皆為老年消化性潰瘍出血患者再出血的影響因素。見表2。

表2 老年消化性潰瘍出血患者再出血相關因素Logistic回歸分析結果

3 討 論

消化性潰瘍的常見并發癥是因胃酸、胃蛋白酶侵蝕潰瘍部位血管而導致的消化道出血，合并出血或再出血患者因潰瘍區組織黏膜的纖維蛋白活性增強，血凝塊易溶解進而引起大出血，極易導致患者休克或死亡，故而對于患者再出血風險的探究以便臨床更好地診治患者極為重要。

本研究通過Logistic回歸分析發現非甾體抗炎藥與老年消化性潰瘍出血患者入院后再出血風險相關。NSAIDs具有抗炎、抗風濕、止痛、退熱和抗凝血等作用，臨床上廣泛應用于骨關節炎、類風濕性關節炎、多種發熱和各種疼痛癥狀的緩解。NSAIDs中阿司匹林、布洛芬等極易引起胃、十二指腸潰瘍，其中阿司匹林屬于水楊酸類，其會抑制頜下腺分泌具有促進胃黏膜表皮細胞再生作用的表皮生長因子（EGF），故而增加胃酸分泌誘導胃潰瘍復發[5]；布洛芬是異丁苯丙酸，機體在吸收過程中解偶聯氧化磷酸化作用會損害胃腸細胞線粒體，增加胃黏膜通透性，進而導致胃黏膜潰瘍、出血、甚至穿孔。因此胃潰瘍患者用藥應格外慎重，為避免藥物作用導致胃潰瘍復發或出血，尚未控制消化性潰瘍患者應禁用此類藥物，有胃潰瘍史患者應慎用此類藥物，并且用藥時應考慮其病情需要進而選用對胃黏膜損害相對較小的藥物或囑飯后服用等以保護胃黏膜。

此外，吸煙、NSAID服藥史、抗凝藥物史、Hp感染史、內鏡下活動性動脈出血表現皆為老年消化性潰瘍出血患者入院后再出血的影響因素。對于消化性潰瘍患者而言吸煙有利于增加胃酸、胃蛋白酶分泌量，進而引起胰腺碳酸氫鹽及胃黏膜血流量的降低，此外伴隨著胃液前列腺素水平的下降，這一系列反應最終導致黏膜保護屏障受到損傷以致于增加潰瘍出血風險。非甾體類抗炎藥具有抗炎、解熱和鎮痛的作用，老年人神經系統退化本身對痛覺刺激感觸弱，口服NSAIDs后對疼痛反應更加遲鈍；同時老年人因生理差異、肝腎功能有一定程度的衰退，這會使機體NSAIDs的代謝速度變慢及出現藥物蓄積的狀況，進而使其毒性增強。此外，胃腸黏膜屏障受損與NSAIDs憑借COX-2酶抑制前列腺素合成存在密切聯系，這一機制最終導致潰瘍的形成，而當胃酸分泌過多時又會導致潰瘍部位的再次受損進而出現出現癥狀[6]。關于Hp感染患者再出血風險大大增加。崔俊芳等[7]也得出了類似結論，Hp感染破壞了黏膜侵襲與防御間的平衡作用，誘發炎癥和損害局部黏膜的防御/修復機制，進而增加出現風險。抗凝藥物華法林可以抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝臟的合成[8]，而抗凝藥物在老年人體內清除率和腎臟清除率偏低，這也極大增加了老年消化性潰瘍出血史患者再出血風險；內鏡表現為活動性動脈出血的患者潰瘍愈合較差，動脈血管易形成瘢痕，當受到機械性或理化因素刺激時極易再出血。故而臨床上應注重監測患者各項生命體征、重視患者藥物使用等與再出血風險相關因素，以利于臨床診治和患者預后。

綜上所述，非甾體抗炎藥與老年消化性潰瘍出血患者入院后再出血風險相關，吸煙、抗凝藥物史、Hp感染、內鏡下活動性動脈出血是影響老年患者消化性潰瘍再出血的高危因素，對于老年消化性潰瘍出血患者而言，應謹慎用藥，并且其凝血指標、生命體征的評估和檢測尤為重要，防患于未然以最大限度保障患者生命及降低再出血率，改善患者預后。