小FOV高分辨磁共振結合兩次DWI對直腸癌診斷價值分析

宋飛龍 李 斌 何玉圣

結直腸癌（CRC）是常見的惡性腫瘤之一，占癌癥死因第三位。大多數（占65%）發病在40歲以后，男女之比為2～3：1，以50歲以上年齡組發病率最高[1]。2018年的一項研究發現，結直腸癌占所有癌癥新發病例的10.2%，死亡病例占總癌癥死亡病例的9.2%[2]，近年隨著飲食結構改變，結腸癌逐漸年輕化[3]。我國結直腸癌患者中，直腸癌患病比例可達70%，發病特點以中低位多見（位于鋸齒線10 cm以內）。早期直腸癌的治療效果較佳，但多數患者一經診斷就是中晚期。外科手術是目前治療直腸癌的主要手段，外科手術的目的是確保手術質量和保障患者術后生活質量。全直腸系膜切除術（TME）系直腸癌的標準術式，提高了中低位直腸癌的保肛手術率，使患者術后排尿功能顯著改善。目前外科治療方案主要依靠直腸癌術前分期，通常T1期患者接受局部治療（如保肛手術、保肛內窺鏡手術）；T2、T3期患者則需要全直腸系膜切除（TME）手術；對于T4分期的患者需要術前輔助放化療，降低分期，確保手術質量。MRI因其極佳的軟組織分辨率和多角度、多參數、多方位的成像方式在直腸癌的影像學診斷中發揮了獨特的優勢。本研究探討小視野（FOV）高分辨磁共振成像及DWI成像對直腸癌診斷的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月-2019年6月在本院經腸鏡或者術后證實的50例原發性直腸癌患者的術前直腸磁共振平掃+彌散+增強圖像。其中男34例，女16例，年齡22～86歲，平均年齡（59.66±15.36）歲。其中，直腸癌上中下端分別為17例、25例、8例（以病理分期診斷標準）。①納入標準：所有直腸癌患者均做了完整的磁共振檢查并在1周內進行了手術治療，磁共振檢查前未進行放療、化療。術前均進行腸鏡檢查，并經病理檢查診斷的原發性直腸癌，相關病例資料完整。所有納入研究患者均簽署知情同意書。②排除標準：直腸癌復發者。術前進行放化療治療者。各種原因不能接受磁共振檢查者。不愿參與或中途退出者。

1.2 主要儀器及掃描技術 利用Siemens 3.0T超導型MR掃描儀。首先應用快速自旋回波（TSE）進行盆腔矢狀位（T2WI Sag）掃描。T2WI Sag 掃描參數為：TR 3000 ms,TE 96 ms，silce thickness（層厚）4.0 mm，slices（層數）20，Dist factor（層間距）20%，FOV 230 mm，Phase enc dir（相位編碼）H》F，Phase oversampling（過采樣）40%，Averages（采集次數）2，Base resolution（分辨率）320，矩陣320×256，掃描時間1分23秒。然后進行矢狀位的彌散序列（DWI Sag）掃描。彌散成像采用兩次激發平面回波成像（echo plannar imaging ,EPI）序列，DWIsag掃描參數為TR 2700 ms,TE 78 ms，Averages（采集次數）10，Base resolution（分辨率）128，Phase oversampling（過采樣）50%，b值分別取0,800 s/mm2，掃描時間2分15秒。根據DWI sag的掃描圖像判斷病變的位置，掃描沿著病變腸管走形的T2WI和垂直病變腸管走形的T2WI，兩次T2WI的掃描參數除了相位編碼外均和T2WI Sag相同，其中沿著病變腸管走形的T2WI相位編碼為R》L，垂直于病變腸管走形的T2WI相位編碼為A》P。然后掃描橫軸位的彌散（DWI Tra），從肛門往上掃描把病變包括在內，掃描參數為TR 3800 ms,TE 105 ms，Phase enc dir相位編碼 R》L，其余掃描參數均和DWI Sag相同。最后應用快速自旋回波（TSE）進行T1WI Tra掃描，掃描參數TR 420 ms,TE 11 ms,Phase oversampling（過采樣）20%，Averages（采集次數）3，掃描時間1分28秒，其余掃描參數均和T2WI Sag相同，見圖1。

圖1 DWI Sag顯示病灶與兩次小FOV高分辨掃描

所有病例均行常規序列和DWI掃描，直腸癌影像表現為直腸內腫物或直腸壁增厚，T1像呈等或者稍長信號，T2像為等或混雜信號，DWI表現為直腸內腫物或增厚的直腸壁高信號，ADC呈低信號。結直腸癌分期標準：參照《美國癌癥聯合委員會(AJCC)/國際抗癌聯盟(UICC)結直腸癌TNM分期系統(第七版)》中制定的標準。綜合其診斷結果，若有分歧，再由上級醫師評價。

1.3 統計學方法 采用Kappa檢驗來評估MRI和病理學對直腸癌T分期的一致性。Kappa越大，一致性越好。Kappa值若大于0.75則說明一致性高。

2 結 果

50例患者在術后均經病理檢查確診為直腸癌，病理分期顯示T1期4例，T2期15例，T3期23例，T4期8例，術前MRI檢查T分期與病理分期比較見表1。從小FOV高分辨結合兩次DWI序列對直腸的診斷及術前分期比較來看，明顯小FOV高分辨結合兩次DWI掃描時準確率較高，準確率為82%，Kappa為0.732（P＜0.001）。

表1 術前MRI檢查與術后病理T分期比較

3 討 論

目前，直腸癌的治療主要是以外科手術為主的綜合治療，但術前的直腸檢查對于直腸癌的確診及分期直至手術方式的選擇具有重要意義。結合外科的討論結果可知，對于T1、T2期表淺僅局限于腸壁的腫瘤只需手術切除，對于T3、T4期患者術前進行新輔助放化療，降低術后復發或轉移率[4]。早期發現及時治療顯得尤為重要。但由于結直腸癌早期癥狀輕微，易與痔瘡等多種消化系統疾病相混淆，而內鏡檢查由于主觀體驗不佳、等待時間較長、有創等各種原因不能被廣泛接受，導致直腸癌的早期診斷很困難。因此，影像檢查的準確性對于直腸癌的確診及分期至關重要。磁共振因其具有較高的軟組織分辨率，無創，圖像可重建，相比于其他影像學檢查，有著更高的準確性[5]。

本組研究中小FOV高分辨T2WI掃描能更清楚地顯示腫瘤的位置、形狀、侵犯的范圍以及與周圍組織的關系，而DWI掃描時病灶為高信號，正常的腸壁及腸內容物為低信號，但DWI不能完全區分黏膜下層和肌層，對T1期的診斷率較低。其次由于DWI的信噪比較低，對于臨近病灶器官的侵犯不是很準確。因此只有小FOV高分辨T2WI結合兩次DWI掃描才能提高MRI對直腸癌的診斷及分期的準確率，有研究顯示，磁共振掃描能夠使直腸癌T分期的準確率達84.27%[6]，與我們的研究結果相符合。本次研究中，小FOV高分辨T2WI結合兩次DWI掃描診斷直腸癌T1期的符合率75%，T2期80%，T3及T4分期的符合率分別為82.6%和87.5%。本研究不足之處在于，數據采集時間較短，納入的數據少，此項研究結論有待進一步大數據研究的完善。

綜上所述，小FOV高分辨T2WI結合兩次DWI掃描可更好的分辨黏膜下層和肌層，對于直腸癌術前T分期具有較好的準確性，對腫瘤下緣與肛緣的曲線距離能提供準確的評估，對于直腸癌的診斷及其分期具有重要價值。