神經外科壓力性損傷高危患者過程管理及質量控制

江丕菊 陳 坤 劉 玉

壓瘡又稱壓力性損傷，是發生在皮膚和(或)潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發生在骨隆突處或與醫療或其他設備有關的損傷[1]。國內外一致認為，壓力性損傷發生率是護理質量的敏感指標[2]（NSIs），被列入JCI和我國等級醫院評審的標準。壓力性損傷管理已成為醫院的管理重點以及評價護理質量的重要監測指標。其發生、發展和防治是連續、動態的過程，所以實施過程管理可以科學、有效地監控[3]。本研究通過對比分析過程管理和質量控制在神經外科高危壓力性損傷風險患者管理中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2018年1月-6月的140例壓力性損傷高危患者為對照組，予常規的壓力性損傷管理，選取2018年7月-12月的187例壓力性損傷高危患者為觀察組，采取過程管理及質量控制。患者入院時使用Barden評分表進行評估。①納入標準：Braden評分≤16分，年齡≥14歲，GCS評分≤12分。②排除標準：放棄治療自動出院者，轉科患者。兩組患者在性別、年齡、疾病分布、體質量、病情嚴重程度等方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 對患者采取常規的壓力性損傷管理。患者入院后由責任護士使用Braden表，進行皮膚檢查及風險評估。按照我院制度，Braden評分≤16為高危患者，需追蹤觀察。Braden評分≤12分為不可避免壓瘡患者，需同時上報護理部行雙重監管。對高危患者實施預防措施，如使用氣墊床、Q2H翻身、保持床單位清潔干燥、營養支持、動態評估及知識宣教等。

1.2.2 觀察組 患者在對照組基礎上采取過程管理及質量控制。采用根因分析法，分析壓力性損傷發生原因，主要從護士、管理制度和過程管理等方面提出針對性改進對策[4]。

1.2.2.1 建立院級壓力性損傷管理三級質控體系 建立護理部-傷口造口專業組-各病區質控三級質控小組，使管理程序化、專業化、制度化。護理部制定和改進防范管理制度、預防及處理流程，規范化完成風險評估、報告。傷口造口專業組的傷口ET、傷口治療師予臨床技術指導和專業知識培訓。各病區成立質控小組，負責科室壓力性損傷質控工作。

1.2.2.2 發揮病區壓力性損傷質控小組作用 病區成立由護士長和質控護士、聯絡員和總帶教護士組成的專項質控小組 。護士長管理包括重點患者、重點護士、重點時段。重點患者是指Braden≤16分的高危患者，重點護士是指低年資和輪轉護士及新入職護士，重點時段是指夜班時段及節假日時段。護士長在交接班核查、晨晚間護理核查、每周定期檢查、隨機檢查患者的預防護理措施是否落實到位。高年資質控護士發現問題，留取圖片和文字資料，通過科室微信及QQ群隨時反饋問題[5]，分析原因，提出改進措施。聯絡員通過參加醫院傷口小組活動，負責聯絡工作，學習和傳達新知識、新理念、新技術，協同開展科室知識培訓、考核和監管質量。總帶教老師針對低年資和輪轉護士缺乏壓瘡預防知識，加強培訓帶教學習。

1.2.2.3 實施電子質控核查 借助護理信息系統管理[6]，使用電子壓瘡風險核查表，護理部季度檢查、傷口ET每周檢查、科室每周檢查，質控護士填寫核查表，月底查看核查表的護理質量完成率及護理質控項目問題統計及得分。系統自動列出排名前十的問題及問題頻數，科室將問題數處前四的問題作為下月質量改進重點，持續質量改進。

1.2.2.4 改進風險評估方法 全面科學評估是第一步。對意識障礙、偏癱、大小便失禁、消瘦及使用平車及輪椅患者重點評估。采用詢問、觀察、檢查等方法評估篩查高危患者。首先與患者家屬交流患者現病史及既往史，觀察意識，使用熱水試管查患者肢體溫度感覺情況，檢查骶尾部、足跟及骨隆突處皮膚完整性情況，檢查全身潮濕及水腫程度，對問題皮膚及疑難皮膚匯報組長及護士長現場查驗患者，應注意：指壓不褪色紅斑、局部過熱、水腫、硬結、疼痛、浸潤等，有助于識別高危風險患者。

1.2.2.5 改進預防措施 ①夯實基礎護理，保持床單位及衣物清潔、平整。②合理選擇支撐面 ，如氣墊床，可以減少和重新分配壓力。溫濕度適宜，不得將加熱毯、熱水袋等熱裝置直接與皮膚表面或傷口直接接觸。③改善翻身方法，采取“兩人分步翻身法”及“四人同時翻身法”，掌握翻身和節力技巧，抬起患者，避免拖、拉、拽對患者皮膚造成不利影響。側臥位時使用R翻身枕選擇30°體位。對消瘦患者，臀部加墊薄枕可減輕局部的壓力，提高患者的舒適感。半臥位時床頭搖高不超過30°，先搖高床尾一定高度，再搖高床頭以抵消身體向下滑動的趨勢，從而降低骶尾部的剪切力。④改善足跟受壓，將軟枕放于整條小腿下，確保足跟不和床面接觸，成為“懸浮”足跟。⑤改善失禁管理，防止潮濕刺激，及時去除大小便潮濕物，失禁后要立即用溫水清洗皮膚，保持局部清潔干燥。采取肛周貼造口袋收集稀水樣便，導尿等，避免持續潮濕對皮膚的浸漬。若皮膚糜爛，清潔皮膚后外涂生長因子凝膠。醫護合作，改善失禁狀況。⑥各班護士嚴格規范交接班環節，班班交接患者皮膚及評分動態，當面交接清楚。⑦營養支持，使用NRS2002評分表了解營養狀況，評估患者對能量及液體需求量，早期給予腸內營養。⑧加強健康宣教。對患者及家屬進行健康宣教，說明危險因素和預防措施，取得理解和配合。

1.2.2.6 預防醫療器械壓力性損傷 確保醫療器械型號正確且佩戴合適，以免過多壓力。每班檢查醫療器械下及周圍皮膚1次；如臨床治療允許，盡早移除可能引起壓瘡的醫療器械；保持醫療器械下皮膚清潔干燥;調整體位和（或）重新安置醫療器械，使壓力分布并減少剪切力，如血氧飽和度指夾每小時更換1次，胃管繩經過耳朵處用止血帶保護，氣管切開套管繩穿止血帶保護，使用頸托及夾板者用毛巾、襯棉保護。考慮使用預防性敷料預防醫療器械壓力性損傷[7]。

1.3 統計學分析 應用SPSS20.0統計軟件對數據進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者的壓瘡風險分類分布的差異無統計學意義（P＞0.05），見表1；觀察組患者的壓瘡發生率低于對照組，差異均具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者壓瘡風險分類分布的比較 例(%)

表2 兩組患者壓瘡發生率的比較 例(%)

3 討 論

患者發生壓力性損傷，會增加身心痛苦和醫療費用，延長住院時間，增加護理工作量。而神經外科危重患者存在長期臥床、肢體感覺及移動障礙、大小便失禁等多種危險因素，為壓力性損傷高發人群，如何降低壓力性損傷發生率一直是臨床護理的工作重點。

壓力性損傷重在預防。建立院級三級質控體系，病區成立專項質控小組，分別發揮護士長和質控護士、壓力性損傷聯絡員和總帶教護士的分層次帶教和監督作用，通過帶教和培訓，使全體護理人員均掌握壓力性損傷預防及護理的理念及方法，做到全員參與，各環節質控。研究結果顯示，利用PDCA理念實施過程管理及質量控制，能有效防止壓力性損傷發生。這對縮短患者住院日，提升護理質量，提高患者就醫感受有很好的臨床效果。