不同入路方法下腹腔鏡手術治療腎癌的效果及對腎功能、預后的影響

崔占武

德州市陵城區中醫院泌尿外科，山東 253500

腎細胞癌（RCC）起源于腎實質上皮細胞，屬于惡性腫瘤，臨床簡稱為腎癌。RCC 的發病確切原因尚未明確，可能與肥胖、遺傳、高血壓、吸煙及降壓藥物等諸多因素相關，其中肥胖及吸煙被公認為是RCC的可控致病因素［1-2］。RCC晚期的主要癥狀包括腰痛、血尿及腹部腫塊，通常呈單腎單病灶發生，有15%左右的轉移性RCC患者伴有副癌綜合征（高鈣血癥、紅細胞增多癥等）［3-4］。目前臨床尚無診斷RCC的實驗室標志物，對其的診斷主要依靠影像學檢查結合病檢結果。腎癌根治術是治療腎臟腫物的主要方法，其手術范圍包括整個腎臟、筋膜、腎上腺及區域淋巴結［5］。手術可行開放術式亦可進行腹腔鏡手術，對于腹腔鏡手術，經腹腔途徑及經腹膜后途徑是治療RCC的主要手術路徑。鑒于此，本研究選取100例腎癌患者，探究不同入路方法下腹腔鏡手術治療腎癌的效果及對腎功能、預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2019年5月就診于本院且行腹腔鏡下腎癌根治術的100例腎癌患者，根據選擇的手術方式不同將其分為對照組（47例，行經腹腔入路腹腔鏡腎癌根治術）及試驗組（53例，行經腹膜后入路腹腔鏡腎癌根治術）。納入標準：（1）腫瘤分期為T1、T2期［6］；（2）腫瘤為單發單側；（3）行經腹腔入路或經腹膜后入路腹腔鏡下腎癌根治術。排除標準：（1）病歷資料不完整；（2）出現遠處轉移；（3）術前血肌酐異常（男性超過104.0 μmol/L，女性超過87.1 μmol/L）；（4）合并腎結石或其他需同期進行手術的患者。

1.2 方法 完善術前檢查及準備后，送入手術室，全身麻醉后，予以氣管插管，擺好患者體位，升高腰橋，消毒鋪單。對照組行經腹腔入路腹腔鏡腎癌根治術，以臍上做1 cm切口，切開皮下組織后，使用氣腹針進入腹腔，完成氣腹后，置入10 mm Trocar，并置入腹腔鏡，分別于患側腋中線肋緣下3 cm及患側肋緣下2 cm 置入12 mm、5 mm Trocar，并置好腹腔鏡器械，調節手術臺向健側傾斜適宜角度，將患側腸管分離至腎臟下方，暴露腎蒂，游離腎臟動、靜脈，夾閉近心端及遠心端，于中間剪斷血管，超聲刀游離完整患腎，夾閉患側輸尿管，并離斷，于患側置入引流管，置入標本袋，并將腎臟裝入其中，沿套管位置作6 cm縱切口，依次切開皮下組織，將腎臟完整取出，逐層縫合關閉各切口。試驗組行經腹膜后入路腹腔鏡腎癌根治術，在患側腋后線與肋緣相交處下方作約2 cm切口，依次切開各組織，鈍性分離腰背筋膜及肌肉，擴張通道后，放置氣囊充氣500 ml且維持5 min，以幫助擴張手術操作空間。在髂嵴上及腋后線肋緣下分別置入10 mm Trocar，在腋前線肋緣下放置5 mm Trocar，建立氣腹后，在腔鏡下找到相關解剖標志，并游離清除腎旁脂肪，縱向切開腎后筋膜，將腎周脂肪分離至腎外側被膜，后沿腎被膜依次分離腎臟的前壁、下級以及上級與背側，沿腹膜后繼續游離腎前側，沿腰大肌游離腎后側。完全游離腎臟各部分后，分離腎門處腎動脈及腎靜脈，分別夾閉近心端及遠心端，于中間剪斷血管。在腎下級處找到輸尿管，分離至近髂嵴水平，夾閉遠端，用超聲刀離斷近腎端。觀察腎窩有無活動性出血，處理完畢后，于腋前線套管切口處，將切口斜前延長至6 cm，取出腎臟，放置引流管，逐層縫合各切口。術后均常規抗感染、止血鎮痛治療，隨訪1年。

1.3 觀察指標 記錄兩組術中情況（手術時間、術中出血量）、術后情況（引流量、引流管拔除時間、住院時間）、并發癥、腎功能及預后情況等。使用改良MDRD方程［7］計算腎小球濾過率估計值（eGFR）評價患者腎功能，術前、術后3 d時晨取患者靜脈血5 ml，使用全自動生化儀分析并記錄血肌酐數值，eGFR＝血肌酐－1.234（ml/dl）×年齡－0.179（女性×0.79），正常人eGFR 應大于90 ml/（min·1.73 m2），若其小于60 ml/（min·1.73 m2）則可判為腎功能不全。

1.4 統計學方法 選用SPSS20.0軟件統一處理本次研究的數據，其中計數資料用例（%）表示，其比較實施χ2檢驗；計量資料用均數±標準差（±s）表示，比較實施t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料情況 兩組患者年齡、性別、腫瘤分期、病理類型、患側比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組術中及術后情況 試驗組手術時間、引流量及住院時間均少于對照組（均P＜0.05），兩組術中出血量及引流管拔除時間差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。

2.3 兩組并發癥情況 對照組并發癥發生率為8.51%，試驗組為5.66%（P＞0.05），見表3。

表3 兩組并發癥情況比較[n（%）]

2.4 腎功能及預后情況 術后兩組患者腎功能均下降但比較無統計學差異；1 年內對照組遠處轉移1 例，無復發，1年內試驗組遠處轉移2例，復發1例，兩組比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表4。

表2 兩組術中及術后情況比較（ ± s）

表2 兩組術中及術后情況比較（ ± s）

組別對照組試驗組t值P值n 47 53手術時間（min）155.87±30.41 135.12±35.48 3.120 0.002術中出血量（ml）178.65±26.98 172.51±26.85 1.139 0.258引流量（ml）184.67±40.13 152.24±31.98 4.492＜0.001引流管拔除時間（d）4.95±1.24 4.46±1.45 1.873 0.064住院時間（d）7.12±1.97 5.32±1.86 4.698＜0.001

表4 兩組腎功能及預后情況

3 討論

目前RCC的手術治療方式主要包括根治性切除與保留腎單位兩種方式，保留腎單位手術一般適用于腫瘤小于4 cm且不位于腎門部。保留腎單位可更好地維持腎功能，并降低術后出現代謝綜合征的概率，且易被患者接受。但根治性方案仍是治療局限性內生性腎癌的重要手段，相關研究表明，雖保留腎單位術式可顯著降低術后發生腎功能不全的概率，但其并不能提高腎癌術后生存率，且若切除不徹底，存在轉移復發風險［5，8］。腎癌根治術的方案選擇對患者的術后恢復至關重要，探究腎癌腔鏡不同入路對RCC患者預后的影響是泌尿外科的熱門課題。腎癌根治術后，患者腎功能會發生變化，根治術后腎小球濾過率會減少20%左右，目前常用血肌酐水平評價患者腎功能水平，但肌酐易受飲食、性別、種族等諸多因素影響，MDRD 方程可更好反映患者的腎功能水平。有研究表明，術后eGFR 的水平與患者預后相關，患腎切除后，健側血流量會增加，其濾過率會相應增加，但經過自身調節，健側濾過率會逐漸恢復正常，總濾過率隨著患腎切除會降低，濾過率降低出現腎功能不全的概率就會增高［9］。

本研究結果顯示，實驗組手術時間、引流量及住院時間均優于對照組，兩組術中出血量、引流管拔除時間、并發癥發生率、腎功能及預后比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），與陳光哲和張二峰［10］的研究結果有一致性，究其原因可能為，經腹膜后入路可直接接近腎臟并不牽涉腎臟周圍的其他器官及空腔臟器，會縮短手術時間，減少對組織的損傷面積，使術后引流量更少。經腹腔入路使空腔臟器吸收CO2增加且手術操作會牽涉周圍空腔臟器影響腸蠕動等，使患者術后需要更長時間恢復腸道功能，增加了住院時間。但腹膜后入路手術空間有限，會影響腎筋膜的剝離與完整切除，這可能會導致腫瘤殘余，影響遠期患者預后［11］。本研究樣本較少，且隨訪時間不足，未來需要進行時間更久、樣本量更大的深入研究。

綜上所述，兩種入路腹腔鏡下腎癌根治術均可有效治療腎癌，經腹膜后入路手術時間短、術后恢復更快，臨床價值更高。

倫理問題：作者申明已經醫院醫學倫理委員會審核同意，并履行告知義務，簽署知情同意書。