強脈沖光聯合針刺治療瞼板腺功能障礙性干眼護理及療效評價

傅鈺仙，付 燕

（1.重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院眼科，重慶 400010；2.重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院，重慶 400010）

干眼是眼科常見的一種眼表多因子疾病，特征是淚膜穩(wěn)態(tài)的喪失并伴有眼表癥狀，其病因包括淚膜不穩(wěn)定、淚液高滲性、眼表炎癥與損傷和神經感覺異常［1］。常見癥狀主要有眼干、瘙癢、流淚、異物感、視疲勞和視力模糊等［2］，嚴重可伴有疼痛，給患者視力、生活質量及心理造成了嚴重影響。蒸發(fā)過強型是干眼常見的形式，而MGD是蒸發(fā)過強型干眼常見的原因。目前，治療MGD干眼的方式主要有藥物和物理疏通，但總體療效均不理想。由于干眼患者癥狀和體征不一致的特殊性，某些患者可能癥狀很明顯，但體征卻不明顯［3］。因此，尋找一種新的治療方法，以改善患者的主觀癥狀和客觀體征來系統性評價其療效非常有必要。IPL是一種多脈沖光，被證實有利于改善瞼板腺功能，延長淚膜破裂時間，能有效改善MGD干眼患者癥狀和體征［4-5］，但目前聯合針刺治療干眼的研究尚少。本研究通過對比分析傳統治療方法和IPL聯合針刺治療MGD干眼的臨床療效，尋求提高干眼治療效果，報道如下。

1 臨床資料

共84例，均為2019年1月至2020年1月于我科門診及住院患者。男21例，女63例；年齡18～82歲，平均（51.2±18.7）歲；病程4～18年，平均（11.0±3.0）年。隨機分為實驗組和對照組各42例，兩組年齡、性別、癥狀比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。簽署知情同意書。

納入標準［6］：大于等于18歲，有眼干、異物感、視疲勞、視物模糊等主觀癥狀之一，且BUT≤5s或SIT≤5mm/5min；有癥狀之一且5s＜BUT≤10s或5mm/5min＜SIT≤10mm/5min時，同時有角膜熒光素染色陽性，至少1個瞼板腺開口阻塞，或瞼板腺分泌物異常，OSDI＞13分。

排除標準：既往眼部手術，眼部急性炎癥，眼瞼閉合不全，風濕性免疫系統疾病，1個月內暴曬，孕婦及哺乳期，服用光敏藥物。

2 治療方法

兩組均用玻璃酸鈉眼液（海露）雙眼滴眼，每日4次。

按熱霧化-瞼板腺按摩-冷敷的流程進行治療，每兩周1次，共5次。首先設置霧化機溫度為40℃，行眼部霧化20min后，予鹽酸丙美卡因眼液滴眼后行雙眼瞼板腺按摩，再予雙眼冷敷20min。

實驗組：①清潔皮膚，眼罩保護患者雙眼。根據皮膚實際情況和耐受程度選擇9～13J/cm2能量級別，遵循皮膚顏色越淺，能量遞增的規(guī)律。從耳側向鼻側共照射4～5次，時間約5min，每次間隔2周，共4次。②治療結束后，用無淚配方潔面乳清潔患者臉部，鹽酸丙美卡因眼液滴眼，5min1滴，共2次，行瞼板腺按摩。③使用生理鹽水沖洗結膜囊，并冷敷20min。④取睛明、承泣、上明、攢竹、絲竹空、太陽、合谷等穴位，即行穴位針刺，留針25～30min，后隔日1次，5次為一療程，共4個療程，每療程間隔5天。

3 護理方法

對照組采用常規(guī)護理，對患者行治療相關知識宣教，如治療目的、治療方式、注意事項等。

實驗組護理措施：①治療前護理。a.評估患者是否為光敏體質，治療區(qū)域有無瘢痕、紅腫、炎癥等，向患者解釋治療目的、療程，告知治療可能出現的不良反應，簽署治療知情同意書；囑患者治療前1h適當進食，防止針刺中暈針。b.心理護理，正確評估患者心理狀態(tài)。MGD干眼患者因長期眼干、流淚、視物模糊等癥狀不僅影響美觀，還嚴重影響正常生活，對患者心理也造成了較大影響，患者可能出現焦慮、抑郁，甚至悲觀情緒，特別是干眼女性發(fā)病率高于男性［7］，女性心思細膩，喜歡傾訴，以獲取關注和愛護。因此，護士應耐心聆聽，以同理心從患者角度出發(fā)，理解患者因癥狀造成的痛楚和脆弱情緒，詳細解釋干眼癥狀、流行病學特點，讓患者正確認識疾病。告知患者IPL的工作原理和功效，以及針刺的作用，減少患者疑慮。c.該治療方式共4次，每次間隔2周，部分患者依從性較差，護士應向患者講明干眼病程長、易反復的特點，并解釋接受完整療程的必要性，舉出治療有效案例，使患者積極配合，讓患者保持平和的心態(tài)接受完整治療。②治療中護理。a.清理室內閑雜人員，保持室內安靜；b.囑患者仰臥位于治療床上，用薄棉被蓋患者身體表面，以防著涼；c.為患者戴上防護眼罩，涂耦和劑，護士一邊操作，一邊與患者聊天，每個操作前提前告知患者，言語溫和，動作輕柔，緩解患者因遮眼造成的不安；d.實施IPL及針刺中觀察患者局部皮膚情況，詢問患者感受，告知患者輕微疼痛及臉部微燙屬正常現象，行針刺后若皮下微量出血，會自行消退，勿驚慌，以減輕患者擔心；e.行上瞼瞼板腺按摩時，囑患者閉眼，掀開其上瞼，近瞼結膜的棉簽用鹽酸丙美卡因眼液浸濕，另取一根干棉簽用于瞼皮膚外側，兩根棉簽同時朝一個方向用力，擠出腺體內分泌物。為防止棉簽滑脫，損傷患者眼球或眼瞼皮膚，操作中不宜用力過猛。行下瞼瞼板腺按摩時，囑患者往上看，以防止劃傷角膜。由于下瞼瞼板腺較上瞼短，只需在下眼眶緣擠壓；另外，瞬目時下瞼運動幅度較上瞼弱，且因重力的關系，下瞼瞼酯排出較上瞼困難，瞼酯易阻滯，炎癥反應較上瞼重，瞼板腺功能損傷也較上瞼重［8］，操作中宜注意頻繁更換棉簽，并告知患者下瞼功能恢復較上瞼慢的原因。③治療后護理。a.健康指導：囑患者治療后前2天忌熱浴，每日冷敷2次，每次20min；2天后，更換為熱敷，以促進瞼酯排出；1周內忌化妝，不揉搓雙眼及臉部，用冷水洗臉，保持臉部清潔；飲食宜清淡，每日飲水不少于1500mL，補充皮膚水分；多吃蔬菜水果，補充維生素，促進皮膚修復；忌食芹菜、檸檬等光敏性食物；1個月內忌太陽光暴曬，外出做好防曬措施；適當用眼，增加瞬目動作，養(yǎng)成良好的用眼習慣；b.告知患者下次治療的時間，再次強調接受完整療程的必要性。④與患者及其家屬建立微信聯系方式，操作護士于每次治療前3天及前1天，電話通知患者按時治療，并定時通過微信發(fā)送干眼防護知識，隨時解答患者疑問。

4 療效標準

治愈：癥狀消失，BUT＞10s，SIT＞10mm/5min。有效：癥狀減輕，BUT較前有所延長，SIT較前增加。無效：癥狀無改善，BUT及SIT無改變。

采用OSDI問卷對患者癥狀進行評分，并根據OSDI總分將干眼劃分為輕度為13～22分，中度為23～32分，重度為大于等于33分［9］。

治療結束后采用OSDI問卷調查，收集數據。數據通過SPSS17.0統計學軟件進行分析，計量資料以（±s）表示、用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

5 治療結果

兩組治療前后癥狀比較見表1。

表1 兩組治療前后癥狀比較 例

兩組治療前后BUT、SIT指標比較見表2。

表2 兩組治療前后BUT、SIT指標比較 （±s）

表2 兩組治療前后BUT、SIT指標比較 （±s）

時間 組別 例 BUT（s） SIT（mm/5min）治療前 實驗組 42 4.8±1.2 7.1±2.4對照組 42 4.7±1.8 6.8±2.3 t 0.036 0.585 P 0.971 0.560治療后 實驗組 42 7.5±3.9 12.2±5.7對照組 42 5.4±2.1 8.1±3.6 t 3.073 3.941 P 0.003 ＜0.001

兩組臨床療效比較見表3。

表3 兩組臨床療效比較 例（%）

6 討 論

MGD是一種慢性、彌漫性的瞼板腺異常，通常以瞼板腺終末導管阻塞和（或）瞼板腺分泌物質或量的改變?yōu)樘卣鳎Ｒ鹧鄄看碳ぐY狀、淚膜異常、眼表炎性反應及損傷的疾病［10］。干眼和MGD存在著相互聯系，有研究證明，與MGD直接相關或合并MGD的干眼占48.7%［11］，兩者發(fā)病機制近似于通過炎癥相連的兩種惡性循環(huán)［12］。而患者對兩者的相關知識了解卻相當薄弱，導致其在面對MGD和干眼相互影響和劣性循環(huán)導致病情反復而失去治療的信心。因此，操作護士應在治療中加強對患者關于MGD和干眼相互關系及疾病知識的講解，使患者從根本上認識疾病，以促進患者形成正確對待疾病的行為意識，使其能配合治療，利于疾病的恢復。

目前，治療MGD干眼的方式主要有抗菌藥物及人工淚液、瞼緣清潔、冷熱敷、霧化、瞼板腺按摩等，但作用有限，總體效果欠佳［13］。IPL是一種多色非相干性光源，現多項研究已證明IPL可緩解MGD干眼癥狀，改善瞼板腺功能，延長淚膜破裂時間［14-15］。針刺因安全、方便、經濟等優(yōu)點而深入人心。針刺疏經活絡，能促進淚液分泌，增加淚膜穩(wěn)定性［16］。日常生活中多數干眼患者具有癥狀和體征不一致的特點，關于干眼的療效應以主觀癥狀和客觀體征來系統性評價，以防止研究結果的偏倚，更好地為臨床提供科學有力的證據。這提示我們，除了利用檢查手段獲得患者客觀的體征數值外，護士在與患者溝通中，還應特別注意收集患者主觀癥狀的相關資料，使醫(yī)護人員能有效全面掌握患者病情，進一步采取治療。

IPL雖然是一種無創(chuàng)性非介入性的物理療法，其產生熱效應的能量完全來于發(fā)射的脈沖光，具有穩(wěn)定、精確輸出能量的特點，但該技術也是一種高強度光源，操作過程中，能量級別的選擇非常重要。IPL光被引導到皮膚后被目標結構吸收，導致熱量產生，深色皮膚含有的黑色素較多，IPL照射后皮膚溫度升高將會更加明顯，有可能會出現皮膚紅疹、疼痛、水皰等不良反應［17］，這無疑對操作護士提出了一大挑戰(zhàn)。本研究中，護士首先要認真評估患者皮膚及全身情況，嚴格篩查入組病例，重視操作中每個治療細節(jié)，做好宣教，選擇適當的能量級別，全程關注患者感受，以防止出現并發(fā)癥。

IPL聯合針刺，輔助瞼板腺按摩，有利于促進淚液分泌，延長淚膜破裂時間，增加淚膜穩(wěn)定性，能有效改善MGD干眼患者主觀癥狀和客觀體征，而精心的護理與良好效果也密不可分。