醫護養聯合查房模式在鼻咽癌放療病人中的應用

尚 樂

鼻咽癌(NPC)是多發于亞洲東南亞地區的癌癥之一，尤其在我國南部的廣東省發病率最高[1]。對于早期鼻咽癌病人來說治療主要以單純放療為主，局部晚期病人以放化療相結合的治療方式，由此可見，放療對于鼻咽癌病人是至關重要的治療方式[2-5]。近幾年，隨著放療技術的進步，由傳統的二維放療轉向三維或調強適形放射治療(IMRT)技術，治療效果明顯提升，使得鼻咽癌病人的5年總生存率達70%～80%[6-7]。但與此同時，鼻咽癌放療病人味覺改變、口干、喉嚨痛、食欲缺乏或吞咽困難等不良癥狀也明顯存在，導致病人生活質量下降[8]。對于鼻咽癌放療病人來說，系統的營養管理是有深遠意義的，但往往營養護士因與主管醫生、責任護士缺少交流，而不能使病人的治療達到最佳狀態[9]。通過閱讀相關文獻發現國內對于鼻咽癌病人的營養問題多采用多學科聯合干預的方式，每周由營養師對病人進行營養干預。跨科室合作困難較多，研究者利用我科現有營養護士這一資源，創新性地提出醫護養聯合查房理念，主要人員包括主管醫生、責任護士以及營養護士，并將科室人員進行分組，每周一、周三、周五09:00進行1周3次的聯合查房，針對鼻咽癌放療病人的營養問題，給予有效的治療管理與監督，并取得良好效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年10月—2019年9月在我院頭頸部腫瘤放療科住院的86例鼻咽癌放療病人作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為觀察組與對照組各43例。納入標準：①年齡≥18歲；②病理學診斷為鼻咽癌；③卡氏功能狀態評分(KPS評分)均在70分以上[10]；④正在接受放療；⑤預計生存期大于1年；⑥熟知自己的病情；⑦知情并同意進入本研究。排除標準：①有精神病史或其他慢性病史；②合并有嚴重胸腔臟器功能障礙；③因文化程度較低無法完成心理測試者。兩組鼻咽癌病人的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，基線數據具有可比性。見表1。

表1 兩組鼻咽癌病人一般資料比較(n=86) 單位：例

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 采用傳統的醫護養分別查房模式，晨交班之后，責任護士由護士長帶領查房，主管醫生由科主任帶領查房，營養護士由醫生開具醫囑，到病房內為病人做營養評估。

1.2.2 觀察組 采用醫護養(主管醫生、責任護士、營養護士)聯合查房模式。

1.2.2.1 醫護養聯合查房模式前期準備 ①團隊成立：在頭頸部腫瘤放療科科主任與護士長的帶領下，將頭頸部腫瘤放療科的醫生、責任護士與營養護士融為一體，組建醫護養聯合查房團隊。②成員分工：每周一、周三、周五09:00準時在頭頸部腫瘤放療科進行共同查房工作，由營養護士及時識別病人的營養問題，主管醫生及時開具醫囑解決病人的營養問題，責任護士及時進行針對性護理以及宣教工作，為鼻咽癌放療病人的營養水平以及治療效果保駕護航。③成員培訓：定期每周在團隊中開展鼻咽癌放療相關知識講座與培訓，并進行理論考核。

1.2.2.2 醫護養聯合查房模式內容 ①病人個體營養方案建立：根據鼻咽癌放療病人營養管理相關指南內容，建立一套醫護養聯合查房的指導方法。從病人開始確定要進行鼻咽癌放療時，主管醫生、責任護士、營養護士應首先開展一次會議，討論該病人的個體營養方案。責任護士對其進行首次營養風險篩查評分(NRS評分)，對于評分3分以上的病人報告給營養護士，并監督病人完成每日飲食計劃。②營養評估：營養護士應再根據病人主觀整體評估(PG-SGA)量表以及病人體質指數為其進行標準的營養評估，在之后的放療過程中，營養護士也要根據病人的狀況隨時對其進行營養評估，給主管醫生與責任護士提供及時、有效的信息。③飲食計劃：為一些營養狀況不太好的病人建立飲食計劃，并要求其每天進行記錄，用能量和蛋白質攝入公式[125.6 kJ×體重(kg)；1.5 g×體重(kg)]計算病人每日所需的能量與蛋白量。④生活指導：在病人住院期間，主管醫生、責任護士、營養護士應隨時根據病人的營養情況對其進行健康宣教。教育病人要常規禁煙、禁酒，清淡飲食，以易消化、高維生素、高營養以及高蛋白的食物為主，養成飯后漱口、刷牙等良好的生活習慣。對于一些營養狀況極差的病人，要及時留置胃管，保證病人營養的攝入。⑤心理護理：在整個醫護養聯合查房過程中，應以病人為中心，盡量滿足其合理需求，與病人建立良好的關系，提高病人生活質量。

1.3 評價指標

1.3.1 病人一般資料 采用研究者自行設計的鼻咽癌放療病人一般資料量表對病人一般資料進行調查，包括年齡、文化程度、疾病分期等一般人口學資料，還包括治療依從性、護理滿意度兩個方面。其中治療依從性分為3個等級，完全依從、部分依從(超過或不足劑量用藥、增加或減少用藥次數等)、完全不依從，由責任醫生評定歸類；護理滿意度總分為100分，病人自行打分。

1.3.2 PG-SGA評分(patient-generated subjective global assessment)[11]是由美國腸外腸內營養學會(ASPEN)推薦，供癌癥病人篩查其營養水平的評分表，為臨床上首選的營養測評量表。0～3分的鼻咽癌病人為營養正常，4～8分的病人為中度營養不良，大于8分的病人為重度營養不良。

1.3.3 生命質量測定量表(EORTC QLQ-C30) 該量表是由歐洲癌癥研究所首次研制，1999年由萬崇華[12]翻譯為中文版并進行了文化調適，使其適用于所有癌癥病人生活質量的評定。共30個條目，包括5個功能領域、3個癥狀領域、1個總體健康以及6個單一條目，信度、效度良好。

1.4 資料收集 在鼻咽癌病人確定進行放療后，由研究者向病人及其家屬講解本研究的內容及目的，取得病人及其家屬的配合并簽署知情同意書，同時收集病人一般人口學資料、體質指數、PG-SGA評分以及EORTC QLQ-C30評分。干預時間為3個月，干預結束后再次收集體質指數、PG-SGA評分以及EORTC QLQ-C30評分、治療依從性以及護理滿意度等相關資料。

2 結果

表2 兩組鼻咽癌放療病人干預前后營養相關情況比較

表3 兩組鼻咽癌病人干預前后EORTC QLQ-C30評分比較 單位：分

表4 兩組鼻咽癌病人干預后治療依從性、護理滿意度情況比較

3 討論

3.1 醫護養聯合查房模式能提升鼻咽癌放療病人的營養水平 鼻咽癌放療病人為營養不良高發人群，而營養不良也會給病人帶來一系列嚴重后果，比如會使其生理功能迅速下降，加速病情的發展，進而出現死亡的可能[13]。因此，在臨床鼻咽癌放療病人的治療中，要嚴格觀察病人的營養狀態，做到早發現、早診斷并積極治療，在此過程中，營養護士往往起著重要作用[14-15]。本研究將營養護士加入頭頸部腫瘤放療科的醫護查房中，創新性地研究出醫護養聯合查房模式。由本研究統計結果可知，醫護養聯合查房模式應用后，觀察組鼻咽癌放療病人的體質指數高于對照組，PG-SGA評分低于對照組，說明醫護養聯合查房模式能有效提升鼻咽癌放療病人的營養水平。

3.2 醫護養聯合查房模式能提高鼻咽癌放療病人的治療依從性、護理滿意度 由本研究統計結果可知，醫護養聯合查房模式應用后，觀察組病人治療依從性、護理滿意度均高于對照組，說明醫護養聯合查房模式可以有效地提升鼻咽癌放療病人的治療依從性及護理滿意度。分析其原因可能為：①醫護養聯合查房模式的干預可以有效地提升鼻咽癌放療病人的營養水平，治療效果好，病人對醫生產生信任，并使得治療依從性提高[16]。②醫護養聯合查房模式的應用減輕了病人放療過程中出現的毒副反應，提高了治療效果[17]。③健康宣教使得病人對放療不良反應認識提高以及對營養知識提升，對于護士的操作能夠更好地理解與配合，提升了護理質量，從而提高了護理滿意度[18-19]。

3.3 醫護養聯合查房模式能提升鼻咽癌放療病人的生活質量 鼻咽癌在我國為發病率較高的癌癥之一，治療方式以放療為主，放療的缺點為時間長、花費大、不良反應較多，病人發生癌性疲乏的可能性較大[20]。疲乏在癌癥治療中出現的可能性高達80%，會使病人精神萎靡、懶散、注意力不集中以及記憶力減退等，同時它也是病人生活質量下降的最主要因素[21-22]。由本研究統計結果可知，醫護養聯合查房模式應用之后，觀察組病人EORTC QLQ-C30各維度評分均優于對照組，這說明醫護養聯合查房模式可以有效地提升鼻咽癌放療病人的生活質量，改善病人的疲乏狀態。

綜上所述，醫護養聯合查房模式開展后，可以有效地提升病人的營養水平、治療依從性、護理滿意度以及生活質量。盡管研究表明醫護養聯合查房模式優于傳統的各自分開查房方式，但在實踐過程中也發現了一些問題，由于本科室人員限制，目前病人的營養管理只有營養護士擔任，而營養護士的工作不單單局限于病人的營養工作，精力有限。如若我科引進專業的營養師，會使醫護養聯合查房團隊的專業能力更進一步，能更好地為鼻咽癌放療病人的營養健康保駕護航。