同質化管理在預防胃腸道惡性腫瘤病人下肢深靜脈血栓中的應用

馬培芳，王 泉，李成娟，熊丹莉

下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)是臥床病人常見并發(fā)癥[1],它的常見癥狀和體征包括患肢疼痛、紅腫和靜脈擴張[2]。不僅增加病人的痛苦，還會延長住院時間，增加醫(yī)療費用。DVT最嚴重的后果是肺栓塞、心源性休克，甚至可引起病人猝死[3]。研究指出，早期實施護理干預可有效預防DVT的發(fā)生[4]。護士是各項治療措施的執(zhí)行者和實施健康教育的主力軍，研究顯示護士配比與病人術后DVT等并發(fā)癥的發(fā)生率有關[5]，較高的護士配比能降低DVT等并發(fā)癥的發(fā)生率，目前尚缺乏同質化的DVT預防和護理的標準流程[6]。近年來，為了減少胃腸道惡性腫瘤病人下肢DVT的發(fā)生，促進病人快速康復，我科對胃腸道惡性腫瘤病人實施同質化管理，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月—2019年6月我科胃或結直腸惡性腫瘤病人497例為研究對象，所有病人均經(jīng)胃鏡或腸鏡檢查確診后在全身麻醉下行腹腔鏡胃或結直腸惡性腫瘤根治術。排除有活動障礙、無法溝通、有DVT病史及使用抗凝藥物者。將實施同質化管理前的253例病人設為對照組，年齡(52.6±9.2)歲；將實施同質化管理后的244例病人設為觀察組，年齡(53.9±11.7)歲；兩組病人基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1 實施方法 對照組按常規(guī)模式進行護理，觀察組實施同質化管理，具體方法如下。

1.2.1.1 成立同質化管理團隊 包括護士長1人、主班護士2人、管床醫(yī)生3人、責任護士6人，入選的責任護士均有5年以上胃腸外科工作經(jīng)驗、本科以上學歷、中級及以上職稱；熟練掌握胃腸外科專科理論知識和技能，學習能力強，掌握下肢DVT相關知識，具有較強的交流溝通能力，能積極主動地解決病人或家屬的疑問。

1.2.1.2 明確職責 責任護士負責對病人進行風險評估和預防措施的宣教，管床醫(yī)生根據(jù)評估結果和病人病情，與責任護士、護士長溝通，制訂針對性的預防策略。主班護士負責核查風險評估、護理措施、健康教育落實情況，護士長每天與病人溝通，了解病人對同質化管理工作的評價。

1.2.1.3 風險評估 病人入院后，同質化管理團隊中的責任護士收集病人的基本信息，指導病人完成常規(guī)檢查，包括血液分析、凝血功能、D-二聚體等，完成DVT風險(Caprini)評估[7]。手術當天病人回病房后，再次對病人進行Caprini評分。根據(jù)Caprini評分將病人分為DVT低風險組(0～1分)、中風險組(2分)、高風險組(3～4分)、極高風險組(≥5分)。將病人每次評估結果存檔，并告知同質化管理團隊。主班護士每天核查病人DVT風險評估情況。

1.2.1.4 實施預防 術前：根據(jù)Caprini評分給予病人早期活動、基礎預防指導或藥物性預防。對于DVT中低風險的病人，指導病人采取基礎預防，早期活動肢體。包括保持合適的體位，鼓勵其經(jīng)常保持站立和坐的體位，每一姿勢不超過30 min；嚴禁經(jīng)下肢靜脈穿刺，避免在同一部位反復穿刺，指導病人戒煙，以免煙堿和尼古丁引起血管收縮。發(fā)放自制的“DVT預防健康教育處方”，指導病人做下肢抬高和踝泵運動，每天3次，每次30 min。對于高風險及極高風險的病人，在基礎預防的基礎上，同質化管理團隊邀請麻醉醫(yī)生、手術室護士共同討論預防策略，包括術前給予丹參酮注射液靜脈輸注，縮短術前禁食水時間，術中做好保溫措施等，密切監(jiān)測病人的D-二聚體水平。術后：對于高風險及極高風險病人，在基礎預防的前提下給予低分子肝素鈉皮下注射，以抗血栓形成，期間嚴密監(jiān)測病人的凝血功能，密切觀察病人有無出血傾向。對于確診發(fā)生DVT的病人，指導病人嚴格制動，患肢嚴禁按摩，遵醫(yī)囑給予低分子肝素溶栓治療。

1.2.1.5 行為監(jiān)督 同質化管理團隊每日瀏覽病人血生化檢查結果，晨會后醫(yī)護人員一起查房，評估病人有無DVT發(fā)生，制訂合適相應的治療和護理方案。對于術后臥床的病人，指導病人行DVT預防相關訓練；對于能下床的病人，早期協(xié)助病人下床活動。主班護士每日下午攜DVT健康教育核查單至病人床旁，評估病人有無DVT發(fā)生，了解病人踝泵運動、下肢抬高等動作掌握情況，每次檢查后如實記錄。對于病人未掌握或錯誤的地方給予再次講解、示范或糾正，直至病人完全掌握。出院前1 d，健康教育護士向病人講解出院流程，發(fā)放出院指導單，講解出院后飲食、活動注意事項、何時來院復查、DVT的表現(xiàn)和預防方法等，協(xié)助病人辦理出院手續(xù)。對于住院期間發(fā)生DVT的病人，指導病人出院后繼續(xù)口服抗血栓藥物，每月來院復查。出院當日責任護士請病人填寫滿意度調查表。

1.2.2 觀察指標

1.2.2.1 DVT發(fā)生率 主班護士每天評估病人有無雙下肢脹痛、肌肉壓痛[8]、皮溫是否升高，定時、定部位測量小腿圍，必要時行雙下肢深靜脈彩超，若B超顯示靜脈腔內無血流信號時，則判斷發(fā)生了DVT。記錄并比較兩組病人的DVT發(fā)生率。

1.2.2.2 病人滿意度 使用國家衛(wèi)生健康委員會統(tǒng)一制定的住院病人滿意度調查表在病人出院當天進行滿意度調查。

2 結果

表1 兩組病人DVT發(fā)生率比較 單位：例

表2 兩組病人滿意度評分比較 單位：分

3 討論

3.1 同質化管理通過團隊協(xié)作降低DVT發(fā)生率 據(jù)報道，胃腸道惡性腫瘤病人術后DVT發(fā)生率達17.8%～33.3%[7-8]。惡性腫瘤組織可分泌促凝因子從而激活凝血系統(tǒng)[9]。胃腸道惡性腫瘤病人常常需要通過手術切除腫瘤組織，術中損傷血管均增加了DVT的發(fā)生風險[10]。術后臥床期間活動減少導致血流減慢，也是DVT發(fā)生的危險因素[11-12]。研究顯示，低分子肝素能有效預防惡性腫瘤術后DVT的發(fā)生[13-16]，有效預防血栓栓塞，且不增加腹部術后出血的風險[17]。但臨床實踐表明，預防DVT的發(fā)生不能完全依靠低分子肝素[18]，早期活動可促進肌肉收縮和舒張，促進靜脈和淋巴的回流[19]。聶建英[20]的研究指出，早期護理干預可降低術后下肢DVT發(fā)生率。目前國內外深靜脈防治指南均為臨床醫(yī)療指南，缺乏對護理實踐的指導意見，無統(tǒng)一的標準操作與規(guī)程[21]。與責任護士、醫(yī)生獨立執(zhí)行本職工作相比，同質化管理團隊可以動態(tài)評估和掌握病人的病情變化，管床醫(yī)生、責任護士、麻醉醫(yī)生、手術室護士共同討論DVT高風險病人預防策略，避免醫(yī)護人員因輪班等因素對病人的治療和護理不連貫、不到位。同質化管理為病人提供全程、系統(tǒng)的健康指導，主班護士每日核查督導，護士長每日與病人溝通交流，病人預防DVT的依從性提高，對健康宣教知識的掌握程度提高，有效達到了預防DVT的目的。

3.2 同質化管理可提高病人滿意度 受責任護士知識水平、服務態(tài)度、專業(yè)思想的影響，責任護士健康宣教的內容較難達到專業(yè)、系統(tǒng)、一致化，影響健康宣教的實施效果。通過自身良好的溝通能力和優(yōu)秀的專業(yè)指導，同質化管理團隊為病人提供連續(xù)一致的健康教育指導，有效減少了DVT的發(fā)生，避免因DVT而延遲住院時間，增加醫(yī)療費用。從入院至出院，團隊多次耐心向病人講解DVT相關知識、活動指導，主班護士對DVT預防工作的核查督導貫穿全程，每天詢問病人健康宣教知識掌握情況，護士長每天與病人溝通交流了解病人的需求和感受，病人普遍反映護士態(tài)度積極熱情，健康宣教內容豐富、系統(tǒng)，為他們提供了優(yōu)質護理服務，幫助病人順利康復，節(jié)約醫(yī)療費用，病人的滿意度得到了提高。對胃腸道惡性腫瘤病人提供系統(tǒng)、全程、個體化的同質化管理，有助于提高病人對DVT預防宣教內容的依從性，提升病人滿意度，降低DVT發(fā)生率。