改良鼻飼管置入法在急性缺血性腦卒中伴吞咽困難病人中的應(yīng)用

許春花，趙玉華

我國(guó)每年約新增200萬例腦卒中病人，其中60%～80%為急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke,AIS)病人[1]。約50%的AIS病人因延髓麻痹或意識(shí)障礙導(dǎo)致咽喉部肌肉功能失調(diào)，吞咽功能明顯受限，進(jìn)而影響其營(yíng)養(yǎng)攝入、水及電解質(zhì)平衡，增加發(fā)生壓瘡、感染、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，影響預(yù)后[2-4]。目前鼻飼插管是治療AIS病人吞咽困難的主要方法，但由于AIS病人吞咽反射減弱或消失，部分病人合并舌后墜，增大鼻飼插管難度，進(jìn)而導(dǎo)致傳統(tǒng)置管法一次插管成功率低，故常需多次插管，而反復(fù)插管加重鼻腔、咽喉、氣管黏膜等損傷，甚至引發(fā)氣胸、食管穿孔、猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥[5-6]。雖然許多學(xué)者通過改變頸部彎曲角度、增加側(cè)方壓力、更換右側(cè)臥位或冷凍導(dǎo)管等不同方式對(duì)傳統(tǒng)方法進(jìn)行改進(jìn)，但效果仍差強(qiáng)人意，故最佳鼻飼插管方法仍未達(dá)成共識(shí)[7-8]。因此，本研究希望通過應(yīng)用一種半臥位改良鼻飼插管置入法來提高一次插管成功率并降低置管風(fēng)險(xiǎn)，具體研究結(jié)果如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年8月—2019年1月在我科住院的80例AIS伴吞咽困難的病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②洼田飲水試驗(yàn)≥3級(jí)；③近期無插管病史；④知情同意，簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并鼻腔、咽喉、食管占位性疾病者；②合并顱底骨折或頸部活動(dòng)嚴(yán)重受限者；③生命體征不穩(wěn)定或合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病者；④上消化道活動(dòng)性出血者；⑤嚴(yán)重凝血功能障礙者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將80例病人分為觀察組和對(duì)照組各40例。觀察組男24例，女16例；年齡(63.38±12.32)歲；發(fā)病至住院時(shí)間(病程)(4.25±3.56)h。對(duì)照組男22例，女18例；年齡(64.02±11.68)歲；發(fā)病至住院時(shí)間(4.23±3.72)h。兩組病人年齡、性別、病程、插管前格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow Coma Scale,GCS)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性，詳見表1。

表1 兩組病人一般情況比較

1.2 干預(yù)方法 兩組病人均于入院后48 h采用14～16號(hào)硅膠管行鼻飼插管術(shù)，操作前告知病人及家屬操作目的、風(fēng)險(xiǎn)等。

1.2.1 觀察組 采用半臥位改良鼻飼插管法：病人取30°半臥位，無需去枕，檢查口鼻腔，清除分泌物，選擇合適規(guī)格的鼻飼管，雙手戴無菌手套，鋪一次性無菌巾，測(cè)量從鼻尖至耳垂再至劍突的距離(NEX法)以確定置管長(zhǎng)度，自前端潤(rùn)滑鼻飼管約55 cm，將鼻飼管中部及末端盤繞在左手，右手持鼻飼管前端，與病人聊天分散其注意力，同時(shí)沿一側(cè)清潔鼻孔緩緩插入約15 cm時(shí)，觀察病人呼吸情況，若此時(shí)病人出現(xiàn)惡心、咳嗽等不適則暫停插管，若無明顯不適則待病人間歇期吸氣時(shí)，右手松開鼻飼管，將右手食指、中指、環(huán)指、小指并攏、屈曲，與拇指呈“C”形迅速在環(huán)狀軟骨水平自兩側(cè)胸鎖乳突肌外緣擠壓氣管并輕輕向上提拉，同時(shí)左手迅速插管至NEX法測(cè)量的長(zhǎng)度，注意無菌操作，注射器回抽見胃液并劍突下聽診有氣過水聲，然后再插入8～10 cm后妥善固定鼻飼管。

1.2.2 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)插管法：取平臥位，去枕使病人頭后仰，檢查并清理口鼻腔，NEX法測(cè)量胃管長(zhǎng)度，潤(rùn)滑硅膠管前端20 cm，右手握持鼻飼管，左手持鑷子沿一側(cè)清潔鼻孔緩緩插入鼻飼管至遇到阻力時(shí)，讓助手托病人頭枕部，使其下頜貼近胸骨柄，擇機(jī)迅速插管至所測(cè)長(zhǎng)度，到預(yù)定位置后使用注射器回抽見胃液并劍突下聽診有氣過水聲，則妥善固定鼻飼管。觀察組操作由術(shù)者1個(gè)人完成，對(duì)照組操作由術(shù)者和助手2人完成。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①一次插管成功率=每組中一次插管成功的病人例數(shù)/每組病人總例數(shù)×100%。②操作用時(shí)：從開始插管至插管固定完畢所需的時(shí)間。③并發(fā)癥(嘔吐、嗆咳、黏膜出血)發(fā)生率=每組插管過程中出現(xiàn)嘔吐、嗆咳、黏膜出血并發(fā)癥的病人例數(shù)/每組病人總例數(shù)×100%；④置管前后心率及收縮壓：插管操作前、操作完畢時(shí)監(jiān)測(cè)心率和收縮壓，監(jiān)測(cè)心率至少1 min，測(cè)收縮壓時(shí)需用水銀血壓計(jì)測(cè)雙上肢收縮壓并求平均值。

2 結(jié)果

表2 兩組病人操作用時(shí)、一次插管成功率及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

表3 兩組病人置管前后心率、收縮壓比較

3 討論

3.1 AIS伴吞咽困難病人鼻飼插管的重要性及傳統(tǒng)置管法的不足 AIS病人因應(yīng)激反應(yīng)使機(jī)體呈高分解代謝狀態(tài)，蛋白質(zhì)分解加速，身體免疫功能下降，易誘發(fā)肺部、泌尿系統(tǒng)感染并影響神經(jīng)功能恢復(fù)[10]。超過60%的AIS伴吞咽困難病人病程超過6個(gè)月[3]，為改善病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、補(bǔ)充充足的水和電解質(zhì)，常需要腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。研究表明，鼻飼插管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較腸外營(yíng)養(yǎng)更具優(yōu)勢(shì)，不僅可以減輕病人心、肺、肝、腎等重要臟器負(fù)擔(dān)和病人家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且可以保護(hù)消化道黏膜并維持黏膜屏障、吸收功能及腺體分泌功能，進(jìn)而降低營(yíng)養(yǎng)不良、感染、胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率[11-13]。另外鼻飼管可一管多用，除進(jìn)食外，還可以喂藥和胃腸減壓，因此AIS伴吞咽困難病人常需鼻飼插管。傳統(tǒng)置管法已應(yīng)用多年，但其失敗率高，有文獻(xiàn)報(bào)道，傳統(tǒng)法一次置管成功率僅50%[14-15]。為了提高成功率往往需多次插管，而多次插管會(huì)增加鼻咽部、上消化道損傷的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)又降低了病人耐受性，增加了醫(yī)患矛盾。此外，傳統(tǒng)法置管過程中病人血壓、心率波動(dòng)大，可能誘發(fā)心腦血管疾病，甚至引起腦疝、心力衰竭，危及病人生命[16-17]。

3.2 改良鼻飼管置入法解剖學(xué)分析及并發(fā)癥處理 本研究結(jié)果表明，改良鼻飼管置入法一次插管成功率高達(dá)90%，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)法(P<0.05)。分析可能的解剖基礎(chǔ)有以下幾點(diǎn)：①氣管在食管前方,通過擠壓、上提胸鎖乳突肌可擴(kuò)大氣管-食管間隙，使氣管前移，不僅減少氣管對(duì)食管的壓迫，減少置管阻力，而且利用胸鎖乳突肌保護(hù)氣管，避免提拉過程中手對(duì)氣管的直接壓迫；②前傾30°位，喉頭略前移，使咽喉后壁與勺狀軟骨間距增大，更利于鼻飼管從梨狀窩進(jìn)入食管；③抬高床頭30°較平臥位更利于減輕舌后墜程度，便于置管。

鼻飼插管屬有創(chuàng)操作，置管過程中存在諸多風(fēng)險(xiǎn)，如部分病人可能會(huì)出現(xiàn)劇烈嗆咳、惡心嘔吐，造成食管、胃黏膜損傷，甚至可能誘發(fā)上消化道穿孔或吸入性肺炎。術(shù)者操作前需詳細(xì)告知病人及家屬可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，盡量解除病人疑慮并囑病人做數(shù)次深長(zhǎng)呼吸，一方面緩解病人緊張的情緒，另一方面提高血液內(nèi)氧氣貯備，降低置管過程中低氧血癥的發(fā)生率。本研究中觀察組病人并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(20.0%與42.5%,P<0.05)，并且插管操作用時(shí)更短(52.93 s與67.56 s,P<0.05)，這對(duì)于提高病人舒適度及耐受性是至關(guān)重要的。分析可能原因：首先，改良鼻飼管置入法術(shù)者操作時(shí)與病人聊天以轉(zhuǎn)移其注意力；其次，改良鼻飼管置入法潤(rùn)滑鼻飼管更長(zhǎng)(55 cm與20 cm)，有利于減少置入阻力；再次，用戴無菌手套的左手代替?zhèn)鹘y(tǒng)鑷子握持胃管，提高置管速度和精準(zhǔn)度。當(dāng)然，改良鼻飼管置入法并不能完全避免嘔吐等并發(fā)癥，若病人劇烈嘔吐，可局部使用麻醉劑減輕胃腸道痙攣。

置管時(shí)反射性血壓升高、心率加快屢見不鮮，尤其好發(fā)于過度頸部前屈和反復(fù)插管時(shí)，而AIS病人入院時(shí)多伴有高血壓、心臟疾病，所以置管時(shí)間最好在入院對(duì)癥治療48 h或72 h后，即血壓、心臟疾病得到有效控制之后。本研究中觀察組病人置管前、后血壓及心率波動(dòng)較傳統(tǒng)法更小(P<0.05)，分析可能原因：①無需頸椎過屈，減少因頸過屈而產(chǎn)生的血壓、心率變化；②一次插管成功率高，有效減少插管次數(shù)，減少對(duì)上消化道的反復(fù)刺激，進(jìn)而減少反射性血壓升高、心率加快的發(fā)生；③上提氣管，增加氣管-食管間隙，降低置管時(shí)氣道反應(yīng)強(qiáng)度，從而減少對(duì)血壓、心率的影響；④操作中與病人交談，可有效轉(zhuǎn)移病人注意力，減輕病人置管時(shí)的緊張、恐懼感。

本研究中對(duì)照組有1例病人置管后出現(xiàn)反酸、嘔吐癥狀，而觀察組沒有病人出現(xiàn)此類癥狀，考慮可能與置管長(zhǎng)度不足有關(guān)，因?yàn)樵谟^察組選擇的胃管置管長(zhǎng)度比常規(guī)NEX法測(cè)量長(zhǎng)度多8～10 cm，此觀點(diǎn)與部分研究不謀而合[18-19]。Fan等[20]認(rèn)為適度增加胃管長(zhǎng)度一方面可使更多的側(cè)孔進(jìn)入胃內(nèi)，減少嘔吐、食管反流和肺部感染發(fā)生率且更利于胃腸減壓，另一方面不會(huì)增加因置管過長(zhǎng)而引起的胃管反折或打結(jié)、胃管異位、黏膜出血、拔管困難等風(fēng)險(xiǎn)[16]。本研究中兩組病人鼻飼管位置判斷方法是聽診氣過水聲、抽取胃液的傳統(tǒng)判斷法，但不可拘泥于此，若病人出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，無論是否聽診到氣過水聲，均建議監(jiān)測(cè)pH值或采用超聲、X線等方法確定胃管位置[20-21]。鑒于留置胃管諸多并發(fā)癥，不建議置管時(shí)間過長(zhǎng)或頻繁插管，盡量避免臨床過度置管現(xiàn)象。

3.3 改良鼻飼管置入法的優(yōu)點(diǎn)及潛在風(fēng)險(xiǎn) 本研究結(jié)果顯示，改良鼻飼管置入法較傳統(tǒng)法有以下優(yōu)勢(shì)：①一次插管成功率更高，這不僅可以減少鼻咽喉、食管黏膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)，而且病人耐受性好，滿意度高；②對(duì)病人血壓、心率影響小，可降低因插管而誘發(fā)的心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性高；③部分病人頸椎活動(dòng)度差,下頜骨無法緊貼胸骨柄，傳統(tǒng)置管法無法完成，而改良鼻飼管置入法無需頸部過度前屈，即使頸部前屈30°也不影響置管，更適用于頸椎活動(dòng)明顯受限的病人，適應(yīng)證相對(duì)更廣泛；④傳統(tǒng)方法常需1名助手輔助擺放體位，而改良鼻飼管置入法只需術(shù)者1人即可完成操作，更加節(jié)省人力；⑤無需體位改變，操作時(shí)間更短，平均操作時(shí)間小于1 min，更方便、快捷。此方法雖好，但對(duì)術(shù)者技術(shù)要求更高，如果術(shù)者操作不熟練或無菌觀念差，可能會(huì)增加咽喉、食管感染或黏膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)。此外，如果操作者手過度用力擠壓病人胸鎖乳突肌，也可能會(huì)造成其胸鎖乳突肌或氣管醫(yī)源性損傷。

4 小結(jié)

綜上所述，使用半臥位改良鼻飼管置管法治療AIS伴吞咽困難病人可明顯提高一次插管成功率，縮短操作用時(shí)，減小對(duì)血壓、心率的影響，減輕病人痛苦，提高病人耐受性，是一種安全有效、切實(shí)可行的方法，特別適用于頸椎活動(dòng)受限或血壓、心率不穩(wěn)定的病人。因本操作方法技術(shù)要求高，若操作不當(dāng)可能會(huì)引起醫(yī)源性損傷，所以置管方法的選擇還需結(jié)合操作者的經(jīng)驗(yàn)、偏好及病人意愿，做出最終抉擇。