經皮腎鏡取石術聯合輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療復雜性腎結石臨床分析

宋軍鋒

河南禹州市人民醫院泌尿外科 禹州 461670

復雜性腎結石是指部分或完全鹿角形腎結石或伴有腎臟解剖結構及功能異常的多發性結石,治療難度大。傳統開放手術創傷大、腎功損害嚴重，臨床應用受到較大限制。經皮腎鏡、經尿道輸尿管鏡等微創手術目前已成為治療尿路結石常用方法，但用于治療復雜性腎結石的指征、效果、安全性尚未達成共識[1-3]。基于此，本研究通過對60例復雜性腎結石患者的臨床資料進行分析，探討經皮腎鏡取石聯合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術的臨床應用價值。

1 材料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-10—2020-07間我院收治的60例復雜性腎結石患者的臨床資料。納入標準：(1)術前均依據臨床癥狀、泌尿系超聲、尿路平片，以及CT等影像學檢查確診。(2)臨床資料完整。排除標準：(1)嚴重呼吸、循環、內分泌、血液等系統疾病，以及肝、腎等重要臟器功能不全者。(2)腎腫瘤、腎結核、腎積膿者。(3)存在先天性尿路狹窄、畸形者。(4)嚴重全身感染性疾病或其他手術禁忌證者。根據不同治療方法分為經皮腎鏡取石術組(對照組)和聯合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術組(觀察組),每組30例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2治療方法氣管插管全身麻醉，患者取截石位。對照組行經皮腎鏡碎石術：患側置入6 Fr輸尿管導管,行人工腎積水。改健側俯臥位，腰部墊高，超聲引導下經11肋間和12肋下與腋后線交界處對后組目標腎盞實施穿刺。如拔出針芯后見尿液流出,說明穿刺成功。置入導絲并沿導絲對經皮腎通道實施擴張，皮膚切口與皮下組織建立16 Fr經皮通道，置入短輸尿管鏡。明確結石及腎盂輸尿管連接處位置，應用氣壓彈道擊碎結石。如尿液混濁或結石堅硬者，繼續擴張通道至22 Fr后使用腎鏡配合氣壓彈道或超聲碎石系統或鈥激光光纖等擊碎結石。如單通道無法完成碎石，繼續建立第二通道取石。確認無殘留結石后放置輸尿管支架管及腎造瘺管。觀察組聯合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術：同法先經皮腎鏡手術建立16～22 Fr經皮通道,應用氣壓彈道將結石擊碎。確定因取石角度問題取石困難后，拔除輸尿管導管，經尿道膀胱內患側置入斑馬導絲，循導絲置入輸尿管軟鏡鞘。軟鏡鞘內引入輸尿管軟鏡，鏡下對腎盂、腎盞實施探查，尋找并定位殘余結石，采用鈥激光擊碎結石并沖至腎鏡可見的盞后取出[4]。放置輸尿管支架管及腎造瘺管。2組均于術后第5～7 天 拔出輸尿管內支架管及腎造瘺管。復查尿路平片或CT掃描，根據結果確定是否需要再次取石。

1.3觀察指標及療效標準(1)手術時間、住院時間。(2)結石清除率：復查尿路平片或CT掃描無結石殘留或殘留結石直徑<4 mm，為結石清除成功。(3)術后并發癥發生率。

2 結果

2.1手術時間、住院時間及一次結石清除率觀察組手術時間及住院時間短于對照組，一次性結石清除率高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術時間、住院時間及一次性結石成功清除率情況

2.2術后并發癥觀察組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術后并發癥發生率比較

3 討論

經皮腎鏡取石術通過建立皮膚至腎集合系統的工作通道并在內窺鏡輔助下，利用超聲等碎石技術將結石擊碎并排出體外，是復雜性腎結石的主要干預措施之一，但腎盞的解剖特點比較特殊，由于腎鏡術中無法彎曲，手術視野受限，無法全面了解穿刺目標腎盞的背側腎盞及平行腎盞等情況，取石效果受到影響。同時經皮腎鏡取石術采用單通道施術，結石一次性清除率較低；如采用多通道，雖然結石清除率有一定提升，但對腎實質的損傷風險高，可增加術后并發癥的發生率。經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡取石術治療復雜性腎結石，能借助輸尿管軟鏡的良好彎曲性，順利進入各個腎盞中，利于術者準確觀察結石的位置，有效避免了經皮腎鏡取石術中的視野盲區，不僅能夠縮短取(碎)石時間、提高擊碎和清除結石效果，而且避免了單純硬腎鏡在尋找結石中對腎實質和腎盂造成的損傷；加之不增加建立取石通道的數量，故能在降低術后并發癥發生率的同時，可快速、有效并最大化清除結石，特別適合鹿角形結石或多發性結石等患者[5-6]。宋生生[7]等比較了經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡和單純經皮腎鏡取石的效果，結果顯示，前者對老年復雜性腎結石患者的腎功能保護性更好,安全性更高。

本研究結果顯示：觀察組患者的手術時間、住院時間、一次性結石清除率，以及術后并發癥等指標，均顯著優于對照組，與陳磊[3]、黃蘇溪[8]等的報道結果基本一致，值得臨床應用。

為進一步提高治療的有效性及安全性，我們體會：(1)輸尿管軟鏡一般能達到絕大部分腎盞，但由于復雜結石患者的腎收集系統結構復雜，所以仍有一定盲區，必要時需做輔助通道、二期手術或聯合體外碎石等措施進一步提高結石的清除率[9]。(2)對伴有輸尿管狹窄的患者，因存在工作鞘置入困難性大而提高腎損傷風險，故可先實施輸尿管擴張，然后擇期取石。(3)對于老年患者只要病情允許，應爭取一次性清除結石，避免再次手術給患者造成痛苦。但若經皮腎鏡治療中發生出血等并發癥，則應果斷選擇分期手術碎石，不可盲目追求一次結石清除成功率。