中低位直腸癌直腸低位前切除術(shù)后吻合口漏發(fā)生的影響因素分析

李劍鋒

鄭州市第七人民醫(yī)院普外科 鄭州 450000

以腫瘤距肛緣的距離大小將直腸癌分為低位直腸癌(距肛緣5 cm以內(nèi))、中位直腸癌(距肛緣5～10 cm)和高位直腸癌(距肛緣10 cm以上)[1]。近年來(lái)，隨著直腸癌手術(shù)理念更新、手術(shù)器械升級(jí)，以及手術(shù)水平提高，中低位直腸癌直腸低位前切除術(shù)(low anterior resection,RAL)的成功率亦隨之提高，使更多的患者免受永久性腸造口的痛苦，極大改善了其生活質(zhì)量[2]，尤其是隨著全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision,TME)理念的提出和腹腔鏡技術(shù)普及，RAL術(shù)后局部復(fù)發(fā)率也隨之顯著降低[3]。然而如何防治吻合口漏，仍是臨床關(guān)注的難點(diǎn)和重點(diǎn)[4]。本研究回顧性分析2013-01—2017-09間我院行RAL術(shù)治療的246例中低位直腸癌患者的臨床資料，以探討RAL后吻合口漏發(fā)生的危險(xiǎn)因素，為防治RAL后吻合口漏提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2017版)》[5]中關(guān)于直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)均成功實(shí)施RAL術(shù)。(3)均符合有關(guān)吻合口漏的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有結(jié)直腸癌手術(shù)史。(2)已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或合并其他惡性腫瘤。(3)合并腸梗阻需急診手術(shù)者。依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)共納入246例患者。男136例(55.28%)，女110例(44.72%)；年齡(62.23±12.26)歲。采用新輔助化療94例(38.21%),腹腔鏡手術(shù)158例(64.23%)，預(yù)防性回腸造口77例(35.65%)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1 手術(shù)方法 均在全麻下，按照TME原則實(shí)施腹腔鏡或開(kāi)腹RAL術(shù)。遠(yuǎn)切端術(shù)中冰凍切片檢查陰性。腸吻合后亞甲藍(lán)灌注試驗(yàn)無(wú)漏出，吻合口附近放置引流管，常規(guī)關(guān)閉盆底腹膜。對(duì)吻合口漏的高危患者，行預(yù)防性回腸末端造口。

1.2.2 術(shù)后吻合口漏的評(píng)定[7](1)吻合口附近放置的引流管中引流出氣體及糞樣腸內(nèi)容物。引流不暢的患者可出現(xiàn)體溫升高。(2)經(jīng)引流管滴注生理鹽水，可從肛門(mén)流出，其內(nèi)含有糞樣腸內(nèi)容物。(3)直腸指診可捫及漏口。符合上述任何一項(xiàng)便可確診吻合口漏。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后吻合口漏及3a生存率情況發(fā)生吻合口漏24例(9.76%)，222例未發(fā)生吻合口漏(90.24%)。2組患者的3 a無(wú)病生存率和總生存率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者3a生存率比較[n(%)]

2.2單因素分析單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，男性、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥28 kg/m2、低白蛋白血癥、腫瘤距肛緣距離≤7 cm與RAL術(shù)后吻合口漏相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 RAL術(shù)后吻合口漏單因素分析

2.3多因素分析進(jìn)一步納入多因素分析，結(jié)果顯示，男性、BMI≥28 kg/m2、術(shù)前有低白蛋白血癥、腫瘤距肛緣距離≤7 cm是RAL術(shù)后吻合口漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 RAL術(shù)后吻合口漏多因素分析

3 討論

近年來(lái)，隨著手術(shù)器械和設(shè)備的發(fā)展，以及手術(shù)水平和質(zhì)控要求的提高，直腸癌手術(shù)已趨于更加微創(chuàng)、精細(xì)和精準(zhǔn)，不但提高了中低位直腸癌患者的保肛率，而且亦提升了手術(shù)效果。然而吻合口漏的發(fā)生率仍達(dá)7%～15%[8]，一旦發(fā)生吻合口漏，勢(shì)必會(huì)增加患者的痛苦、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用；部分患者可能還需再次或多次手術(shù)，甚至引發(fā)嚴(yán)重感染而危及患者的生命。因此，對(duì)吻合口漏發(fā)生因素進(jìn)行分析研究，已在多家中心開(kāi)展[9-10]，旨在為臨床防治直腸癌術(shù)后吻合口漏提供參考依據(jù)。

影響直腸癌術(shù)后吻合口漏的因素很多，不但貫穿于整個(gè)圍術(shù)期，而且每個(gè)因素都可引發(fā)吻合口漏。有研究將吻合口漏的危險(xiǎn)因素歸納為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個(gè)階段[11]：術(shù)前危險(xiǎn)因素包括性別、年齡、肥胖、營(yíng)養(yǎng)狀況、腫瘤長(zhǎng)徑及其與肛緣距離、新輔助治療，以及合并糖尿病等。術(shù)中危險(xiǎn)因素主要有手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、出血量、吻合口質(zhì)量，以及預(yù)防性造口和留置引流管等。術(shù)后危險(xiǎn)因素則含低白蛋白血癥、貧血、高血糖、吻合口出血，以及早期腹瀉等。本研究將患者的性別、年齡、BMI、低白蛋白血癥、糖尿病、腫瘤長(zhǎng)徑、腫瘤與肛緣距離、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、預(yù)防性回腸造口等，作為中低位直腸癌RAL術(shù)后吻合口漏的影響因素。經(jīng)過(guò)單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，男性、BMI≥28 kg/m2、低白蛋白血癥、腫瘤距肛緣距離≤7 cm與RAL術(shù)后吻合口漏相關(guān)(P<0.05)。進(jìn)一步納入多因素分析，結(jié)果顯示，男性、BMI≥28 kg/m2、術(shù)前有低白蛋白血癥、腫瘤距肛緣距離≤7 cm是RAL術(shù)后吻合口漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。與有關(guān)研究的結(jié)果基本符合[12]。建議對(duì)具有吻合口漏危險(xiǎn)因素的直腸癌患者，需采取有效的防治措施，并加強(qiáng)圍術(shù)期管理，以降低吻合口漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，影響RAL術(shù)后吻合口漏的因素很多，不但貫穿于整個(gè)圍術(shù)期，而且每個(gè)因素都可引發(fā)吻合口漏。其中男性、肥胖、腫瘤距肛緣距離近、低白蛋白血癥是中低位直腸癌RAL術(shù)后發(fā)生吻合口漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)此類(lèi)患者應(yīng)采取有效的防治措施，并加強(qiáng)圍術(shù)期管理，以降低吻合口漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。