立體定向神經內鏡血腫清除術治療高血壓腦出血效果觀察

牛國策

河南鄭州市第二人民醫院神經外科 鄭州 450006

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)為高血壓最嚴重的并發癥之一，中老年人群多見，病情進展迅速，致殘率、致死率高。隨著影像學技術的發展、計算機及其軟件技術與顯微神經外科相結合，立體定向技術逐漸在HICH治療中得到良好應用。本研究通過對72例行立體定向技術治療的HICH患者的臨床資料進行分析，以探討神經內鏡血腫清除術的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-08—2020-01間我院行立體定向技術治療的72例HICH患者的臨床資料。納入標準：(1)均符合2016年《高血壓性腦出血急性期中西醫結合診療專家共識》[1]中關于HICH的診斷標準。(2)均符合相關治療的指征[1]。排除標準：(1)存在重要器官功能異常、血液系統疾病、惡性腫瘤、精神疾病、免疫功能障礙、麻醉禁忌證的患者。(2)臨床及隨訪資料不完整的患者。依據治療方案不同分為血腫穿刺引流術組(穿刺引流組)和神經內鏡血腫清除術組(血腫清除組)，各36例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法血腫清除組：CT掃描定位，確定靶點坐標。全麻，于前額額中回的中后部做5 cm切口，分離頭皮，做3 cm骨窗。剪開硬腦膜，安裝立體定向儀導向裝置，將血腫穿刺針置入靶點。取出穿刺針，置入透明鞘管，拔出管芯。導入神經內鏡及成像系統、吸引器，直視下抽吸血腫，沖洗血腫腔，貼敷止血紗，縫合硬腦膜及頭皮。穿刺引流組：CT掃描定位，確定靶點坐標，安裝立體定向儀導向裝置。局麻，于頂結節部位做3 cm切口。鉆1 cm骨孔，切開腦膜，將血腫穿刺針成功導入靶點，置入硅膠引流管，抽吸血腫。以無菌生理鹽水肝素沖洗血腫腔，置入引流管注入尿激酶，縫合頭皮。2組術后均常規抗感染干預。

1.3觀察指標(1)血腫清除率、手術時間、術后再出血率、術后并發癥發生率。(2)術前、術后2周白細胞介素-6(IL-6)、IL-10、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等炎癥指標水平。(3)術后1個月病死率、術后6個月格拉斯哥預后量表(GOS)評分(總分1～5分，評分越高表明預后越好)[2]。

2 結果

2.1手術情況血腫清除組的血腫清除率高于穿刺引流組，手術時間長于穿刺引流組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。血腫清除組無1例發生術后再出血，穿刺引流組6例(16.67%)發生再出血，差異有統計學意義(χ2=4.546，P=0.033)。

表2 2組手術情況比較

2.2炎癥指標水平術前2組IL-6、IL-10、TNF-α水平差異無統計學意義(P>0.05)；術后2周2組上述指標均較術前改善，其中血腫清除組改善效果優于穿刺引流組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組炎癥指標水平比較

2.3預后情況血腫清除組術后并發癥發生率、術后1個月病死率均低于穿刺引流組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。血腫清除組術后6個月的GOS評分為(3.28±0.56)分，高于穿刺引流組的(2.44±0.39)分，差異有統計學意義(t=7.386，P<0.001)。

表4 2組預后情況比較[n(%)]

3 討論

HICH與多種因素有關，主要為腦底小動脈管壁缺血、出血、壞死，降低血管壁強度，出現局限性擴張，形成微小動脈瘤，隨著血壓升高，導致血管破裂出血[3]。常見出血位置有顳葉、基底節區等功能密集區，需行手術治療[4]。HICH手術治療的目的是為減輕血腫占位效應，避免腦神經組織進一步損傷，改善局部循環。HICH術式較多，立體定向血腫穿刺引流術雖血腫清除效果好，但有一定盲目性；而且引流管置入時間長，易增加術后感染風險，臨床效果不甚理想[5]。隨著神經內鏡設備的發展，神經內鏡下清除血腫已成為治療HICH的新型方式，其具有微創、操作靈活等優勢，可清晰觀察細微神經與血管、血腫與其附近組織的關系，準確辨認血腫范圍，檢查止血是否成功。神經內鏡、立體定位聯合使用，可保證手術定位準確性，最大限度減少了手術創傷[6]。鄭一科等[7]報告，對高血壓基底節區腦出血患者行神經內鏡血腫清除術，血腫清除率可達95%左右，未見術后再出血，但手術時間長于行立體定向血腫穿刺引流術。本研究結果亦顯示，血腫清除組血腫清除率高于穿刺引流組，手術時間長于穿刺引流組，術后再出血率低于穿刺引流組，差異均有統計學意義，與上述研究結果一致。血腫清除組手術時間較長的原因可能與立體定向神經內鏡血腫清除術行全麻，而立體定向血腫穿刺引流術行局麻有關；亦與血腫清除組對血腫中的活動性出血需進行徹底止血，而穿刺引流組僅對血腫進行沖洗有關。

IL-6、IL-10、TNF-α均為炎癥因子，其濃度增加會提高腦微血管通透性，造成腦水腫，加劇病情，可作為反映HICH患者病情嚴重程度的血清學指標[8-9]。本研究結果顯示，術后2周，血腫清除組IL-6、IL-10、TNF-α水平低于穿刺引流組，差異有統計學意義。提示立體定向神經內鏡血腫清除術治療HICH，可減輕炎癥反應。此外，本研究還發現，血腫清除組術后并發癥發生率、術后1個月病死率低于穿刺引流組，術后6個月GOS評分高于穿刺引流組，差異均有統計學意義，提示立體定向神經內鏡血腫清除術治療HICH，有利于改善患者的預后。