術前內鏡在腹腔鏡結直腸微小腫瘤定位的臨床價值研究

郭偉 陳小爽 陳科恒

河南大學第一附屬醫院普通外科 開封 475001

近年來，隨著高清腹腔鏡及吻合器械的發展,腹腔鏡結直腸腫瘤手術已廣泛開展。結直腸的生理彎曲使消化道造影或CT定位并不精確，加上腹腔鏡器械的觸覺劣勢,結直腸微小腫瘤術中往往難以探及。因此，準確的術前內鏡或術中內鏡定位可以減少手術時間和術后并發癥，使患者獲益。本研究通過對63例行手術治療的結直腸微小腫瘤患者的臨床資料進行分析，以探討術前內鏡在腹腔鏡結直腸微小腫瘤定位的臨床應用價值。

1 資料和方法

1.1一般資料回顧性分析2018-06—2020-06間我科行手術的63例結直腸微小腫瘤患者的臨床資料。納入標準：(1)均經內鏡病理學檢查確診，瘤體直徑<3 cm，并符合腹腔鏡手術指征。(2)手術記錄及病程記錄完整。排除標準：(1)術中腹腔鏡下可明確腫瘤部位。(2)直腸指診可觸及腫瘤。按不同內鏡腫瘤定位時機分為術前內鏡組(38例)和術中內鏡組(25例)。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?。

表1 2組患者的一般資料比較

1.2方法術前內鏡定位組: (1)術前2～4h內鏡下于瘤體根部黏膜下注射美蘭原液約4mL。(2)在瘤體根部約1cm處口側及肛側各夾閉1～2枚鈦夾。(3)避免鈦夾夾閉于瘤體，以免造成出血或鈦夾脫落致定位失敗。術中內鏡定位：腹壁建孔置入腹腔鏡器械，探查目標腸管。調低腹腔鏡顯示器亮度(以10%亮度為宜)，降低腹腔內壓。進入腸鏡，尋及瘤體，瘤區腸管外壁腹腔鏡下置鈦夾以指示。如彎曲腸管致內鏡困難通過，行腹腔鏡器械協助指引內鏡通過。

1.3觀察指標及判斷標準(1)手術時間和術后通氣時間、住院時間。(2)定位成功率。(3)腹脹判斷標準：患者訴腹部局部或全腹飽脹不適感。再符合以下任何一項即可進行診斷：①聽診可聞及腸鳴音弱或腸鳴音亢進。②X線可見腸腔大量積氣。③可見腸型。(4)吻合口漏診斷標準：①發熱、腹痛伴腹膜炎征象。②吻合口附近引流管引流液突然增大，渾濁、含有腸內容，或切口溢出腸內容。③腸道造影或腹部CT顯示吻合口漏形成，直腸指診可觸及吻合口缺損[1]。

1.4統計學方法應用SPSS22.0統計學軟件包進行數據處理。兩指標間相關分析：采用四格χ2檢驗；獨立資料間相關分析:采用兩組獨立樣本的t檢驗。結果判讀以a=0.05(雙側)檢驗水準。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1手術時間、術后通氣時間和住院時間術前內鏡組的手術時間、術后通氣時間短于術中內鏡組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組住院時間差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組手術時間、術后通氣時間和住院時間比較

2.2定位成功率、腹脹率和吻合口漏率2組定位準確率和吻合口漏發生率差異無統計學意義(P>0.05)；術前內鏡組術后腹脹發生率低于術中內鏡組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組定位成功率、腹脹率和吻合口漏率比較[n(%)]

3 討論

對于瘤體較小或局限于腸壁內漿膜面完好的結直腸微小腫瘤，由于腹腔鏡器械的觸覺劣勢，腹腔鏡下無法精準判斷腫瘤的位置。張揚等[2]統計了71例結腸癌術前內鏡定位的結果顯示，與術中內鏡的相符率僅76.06%。定位誤差主要因素為：(1)乙狀結腸及橫結腸系膜較長、活動度較大，易致腸管粘連發生移位。(2)橫結腸下垂或乙狀結腸迂曲。(3)腸腔內黏膜皺襞可在腸鏡檢查時腸壁疊于鏡身而使腸管縮短。鏡檢時充氣使腸管伸長。低位直腸腫瘤可通過直腸指診定位，對于中高位直腸及結腸微小腫瘤，準確的定位能使手術順利進行，節省手術時間、減少麻醉風險和避免中轉開腹。

目前常用方式為術前鈦夾定位、染色劑黏膜下注射和術中定位[3]。鈦夾定位在開腹手術中應用廣泛，其操作簡單，既可在X線平片中顯影以提示腫瘤大體位置，又能在術中用手觸覺感知精準定位。楊俊奇[4]等研究顯示，鈦夾定位無法滿足腹腔鏡下肉眼觀察定位的需求，而且如果腸管水腫或腫瘤質脆也會導致鈦夾脫落導致術中無法定位。染色劑定位是腹腔鏡術野病灶定位的首選，目前較常用的染色劑有美蘭、納米碳和印度墨。美蘭彌散速度快，黏膜下注射30min即可見腸管漿膜外染色，2～4h到達高峰，隨后逐漸彌散，24h后染色幾乎完全消失。因此4h后腹腔探查會發現界限不清染色區域，24h后探查腹腔往往找不到染色區域。近年來用于淋巴結示蹤的納米碳開始應用于內鏡下病灶定位，具有組織安全、染色清晰的特點，并且可以示蹤淋巴結，缺點是價格昂貴。印度墨染色持久且無彌散，何海燕等[5]應用改良方式腸鏡下兩步法注射生理鹽水、印度墨于黏膜下，定位確切。既避免了由于注射方式和劑量濃度導致的局部組織炎癥反應，又可達到安全又染色清晰的效果，值得借鑒。

術中內鏡是腹腔鏡術野定位的“金標準”，周平紅[6]等研究表明，術中結腸鏡檢查可以發現多灶性病變，還有助于判斷能否在漿膜面發現并切除腫瘤，同時排除腔外來源的壓迫等可能。但由于結直腸存在生理彎曲,加上術中無菌的要求及體位的限制，內鏡醫師難以像平常腸鏡檢查隨意改變體位，增加了手術時間。特別對于定位難度大的患者，還增加麻醉風險。黃海斌[7]等研究顯示，術中腸鏡需對腸管充氣，其不足之處為：(1)造成腸腔擴張，影響腹腔鏡手術空間及視野，增加手術難度。(2)腸腔內壓力升高,增加術后腹脹及吻合口漏的概率。(3)需降低腹腔內壓、調低腹腔鏡顯示器亮度或腸道準備差等，均可致腹腔鏡器械操作困難，增加定位失敗概率，本研究2例內鏡定位失敗者分別為這兩種情況所致。與之比較，術前內鏡定位內的優勢為：定位時間充足,避免了單一美蘭或鈦夾的準確率不高的缺點，而且可以減少術中麻醉時間及手術時間，節約住院費用,并且減少術后腹脹及吻合口漏的發生概率。對于不能耐受長時間麻醉者可明顯獲益。但若定位4h后施術，美蘭到處彌散，鈦夾可能脫落而使定位失敗(本研究發生1例)。

本研究結果顯示，術前和術中內鏡定位的準確率及術后住院時間差異無統計學意義，但術前內鏡組術后腹脹發生率和通氣時間明顯低于術中內鏡組，差異有統計學意義。內鏡定位組的吻合口漏發生率高于術前定位組,但2組差異無統計學意義,可能是樣本量過少所致。因為術中內鏡腸腔充氣致腸腔內壓力升高,理論上會增加吻合口漏的發生率，其結論有待進一步證實。

綜上所述，術前2～4h內定位可以達到術中內鏡的同樣定位效果,但可縮短手術時間，而且有充足的時間將腸道內氣體排出,減少術后腹脹及吻合口漏的發生率。由于結直腸的生理彎曲，加上術中無菌的要求及體位的限制，在腹腔鏡結直腸微小腫瘤定位中，術中內鏡并不是最佳選擇，選擇術前美蘭和(或)鈦夾內鏡定位更能使患者獲益。