惡性腫瘤患者臨終關懷護士崗位勝任力指標體系的構建

吳 丹，龐書勤，王素華，趙杰剛

臨終關懷是以團隊的形式為臨終患者及其家人提供的一種全面支持和照護，包括生理方面、精神方面、心理方面和社會方面等，該團隊通常需要多學科人員參與[1]。研究顯示，臨終關懷可以明顯提高腫瘤晚期患者的生活質量，減少患者臨終前激進治療方式，節省資源及臨終期醫療費用[2-6]。90%的惡性腫瘤晚期患者迫切需要臨終關懷護理服務，而我國接受臨終關懷的人口僅為0.3%[7-8]。英國智庫(Economist Intelligence Unit，EIU)《死亡質量指數》2015年度數據顯示，中國大陸的死亡質量指數居第71位(共80個國家和地區)[9]。我國的臨終關懷工作起步晚，發展相對緩慢，作為該團隊的主力軍，護士對臨終關懷知識處于中等或中下等水平，普遍缺乏臨終關懷相關知識[10-11]。培養和提高惡性腫瘤患者臨終關懷護士崗位勝任力是發展臨終關懷的重要環節。本研究在質性研究基礎上構建的惡性腫瘤患者臨終關懷護士崗位勝任力指標體系，將為臨終關懷護士的崗位培訓、能力培養、考核評價等提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象選擇北京市、湖南省等8個省市的4所高校、6所三級甲等醫院的18名專家為研究對象。專家遴選標準：①從事腫瘤專業臨床、護理教育或護理管理工作≥10 a，在自身研究領域具有較高學術水平；②本科及以上學歷，中級及以上職稱；③對本研究有較高的積極性，自愿且能全程接受函詢。

1.2 方法

1.2.1 成立課題小組本課題小組由4名成員組成，包括碩士研究生導師2名，研究生2名。小組成員負責查閱相關文獻，擬定研究主題，結合質性研究和文獻回顧，制定專家函詢問卷及實施函詢，最后對函詢結果進行數據分析、意見提取和整理。

1.2.2 初步建立測評指標根據目的抽樣法，選取4所三甲醫院17名腫瘤科護士作為研究協作者，由1名小組成員進行半結構式深度訪談，樣本量的確定以資料飽和為準。每次時間為30～45 min，訪談內容圍繞惡性腫瘤患者臨終關懷護士崗位勝任力所涵蓋的內容，結束后24 h內將錄音轉為文字，根據扎根理論方法分析訪談資料。根據訪談結果，結合文獻回顧和多次討論之后，完善二、三級指標內容，最終形成的初期指標體系包含3個一級維度、8個二級維度和58個三級條目。

1.2.3 Delphi專家函詢法

1.2.3.1 擬定專家函詢問卷專家函詢問卷包括3個部分：①致專家信。②函詢問卷主體：即惡性腫瘤患者臨終關懷護士崗位勝任力初期測評體系；各級指標重要程度根據Likert 5級評分；專家判斷依據從理論分析、實踐經驗、專家主觀判斷、國內外參考文獻4方面進行評分；專家的熟悉程度以5級自評表示，系數分別為0.9、0.7、0.5、0.3、0.1。各條目均設有專家建議欄、意見修改欄，以收集專家對各條目的詳細意見。并分別設置“刪減”“增加”及“修改意見”欄。③專家情況調查表(出生年、職稱、學歷、工作年限、專業/研究方向等)。

1.2.3.2 實施專家函詢通過當面遞呈、郵件等方式實施專家函詢。2019年11月至2020年4月，邀請18名相關專家參與函詢。針對第一輪專家函詢的結果，結合專家修改意見和小組討論，對各指標進行修改和篩選后，形成第二輪專家函詢問卷，并進行第二輪專家函詢。經當面和郵件回收問卷后，課題小組成員再次對數據進行整理分析。保留重要性賦值均值≥3.5分或條目變異系數<0.25的指標[12]。同時，結合心理學專家和護理領域專家的修改意見，將描述不準確、與研究相關度不高的指標剔除。采用優序圖法計算一級維度的權重，均數法計算二級及三級條目的權重[13]。

1.3 統計學方法采用Excel、SPSS 19.0建立數據庫。專家積極性以問卷有效回收率表示；專家權威程度為專家自我評估系數和專家熟悉程度的算術平均數；專家意見協調程度以變異系數和肯德爾協調系數表示。

2 結果

2.1 專家一般情況共有16名專家完成了兩輪專家函詢，其中男2名，女14名；年齡41～63 (53.1±6.1)歲；學歷：博士6名，碩士5名，本科5名；職稱：副高級及以上15名，中級1名；研究領域：腫瘤專科護理5名，老年護理5名，護理教育3名，護理管理2名，臨終關懷與安寧療護1 名；工作年限 21～42(32.8±6.6) a。

2.2 專家積極性兩輪專家函詢問卷均發放18份問卷，第一輪有效回收18份，有效回收率100%；第二輪回收16份，有效回收率為88.89%。

2.3 專家意見權威程度本研究中，權威系數Cr為0.80～0.95，均值為0.875，Cr>0.7為可信任程度較好[14]；專家自我評估系數Cs為0.80～0.90，均值為0.84；專家熟悉程度Ca為0.70～0.90，均值為0.81，說明專家權威程度較高，本研究咨詢結果可靠。

2.4 專家意見協調程度兩輪專家函詢的CV范圍分別為0.10～0.61、0～0.20；第一輪專家函詢一、二、三級指標重要性的Kendall’s W分別為0.141、0.087、0.143，第二輪指標重要性的Kendall’s W分別為0.423、0.302、0.201，兩輪專家函詢的顯著性檢驗，有統計學差異(P<0.05)。見表1。

表1 惡性腫瘤患者臨終關懷護士崗位勝任力測評體系專家意見

2.5 專家函詢結果第一輪專家函詢中，一級維度共有3個，滿分比為56.25%～75.00%，評分均值為4.50～4.63分，CV為0.12～0.17；二級維度有8個，滿分比為56.25%～87.50%，評分均值為4.38～4.81分，CV為0.10～0.61；三級條目共有58條，滿分比為37.50%～93.75%，評分均值為3.63～4.94分，CV為0.05～0.38。第一輪專家函詢結束后，依據專家意見和小組討論，進行了修改，一級指標“身體痛苦的緩和”修改為“援助患者有質量的活著”，“心理照護、尊嚴死亡的維護”修改為“援助患者有尊嚴地臨終”，增加“對患者家屬的支持”“團隊合作”，各指標修改理由較充分，故采納以上修改意見。另經課題組商議，增加調整二級指標，刪除4個不符合要求的三級條目，有3個條目分解為6個條目，合并12個條目為5個條目(其中有4個條目合并為1條，余為兩兩合并)，新增39個條目、調整條目所屬維度位置6個，形成4個一級維度、16個二級維度和89個三級條目的第二輪專家函詢問卷。第二輪專家函詢中，專家意見較一致，一級維度滿分比為68.50%～93.75%，評分均值為4.75～4.94分，CV為0.05～0.14；二級維度滿分比為68.75%～100.00%，評分均值為4.50～5.00分，CV為0～0.20,根據專家意見及小組討論，將緩解心理痛苦和心理舒適的護理合并為心理舒適的護理，將給予生命支持和身體舒適的護理合并為身體舒適的護理；三級條目評分均值為3.44～5.00分，CV為0～0.27，其中6個條目變異系數>0.25，經課題小組商議決定予以刪除，其余條目變異系數≤0.25。CV說明專家對條目相對重要性的意見統一程度，數值越小，專家意見越協調。第二輪專家咨詢結果顯示，一、二級指標均數均>4.50，CV<0.2，較第一輪專家函詢協調程度好，專家意見趨于一致。兩輪專家函詢后，最后確立形成了包含4個一級維度、14個二級維度和83個三級條目的惡性腫瘤患者臨終關懷護士崗位勝任力測評體系，第二輪專家函詢一、二級維度滿分比、評分、CV及權重/組合權重見表2。

表2 惡性腫瘤患者臨終關懷護士崗位勝任力測評體系

3 討論

3.1 指標建立的重要性、科學性和可靠性

我國的臨終關懷在人口老齡程度增高、癌癥患者逐漸增多的新國情之下，愈顯重要[15]。2017年原國家衛計委發布《安寧療護實踐指南(試行)》，代表著臨終關懷工作逐漸得到重視[16]。《全國護理事業發展十三五規劃》指出，護理在滿足群眾整體需求方面發揮著重要作用，要建立“以需求為導向，以崗位勝任力為核心”的護士培訓制度[17]，即需要培養較高的崗位勝任力的護理人才。構建科學、合理的惡性腫瘤患者臨終關懷護士崗位勝任力指標體系，對提高臨終關懷護士崗位勝任力有重要意義，且為惡性腫瘤患者臨終關懷護士崗位勝任力的評估、績效考核、規培等提供參考。

本研究運用Delphi法進行了兩輪專家函詢，有效回收率分別為100.00%和88.89%，反映出專家積極性較高。經課題小組多次探討，結合文獻回顧及前期質性研究結果，形成專家函詢問卷，初步構建的條目池具有科學性和全面性。所選專家專業與腫瘤專業相關，16名專家中，15名專家為副高及以上職稱，11名專家具有碩士或博士學位，工作年限為(32.8±6.6) a，經驗豐富，在自身研究領域均具有較高學術水平，有一定代表性，加強了指標的專業性。Cr衡量專家函詢結果可信性，Cr>0.70時，表明專家權威程度高，結果可信，本研究專家函詢結果Cr為0.8～0.95，顯示本研究的權威性較好，保證了專家函詢結果的可靠性。兩輪專家函詢的測評指標體系變異系數由0.05～0.38降至0～0.27，第二輪專家函詢中83個條目變異系數CV≤0.25，符合篩選標準[18]；兩輪函詢Kendall’s W由0.123增至0.379，證明專家對指標的看法協調程度較高，一致認同[19]。綜上所述，本研究結果具有科學性和可靠性。

3.2 惡性腫瘤患者臨終關懷護士崗位勝任力測評指標的權重分析

權重表明指標的重要程度和作用大小。依據優序圖法計算一級維度權重，兩兩因素比較，結果較穩定可靠[20]。本研究的一級維度權重依次是援助患者有尊嚴地臨終(0.500)、援助患者有質量的活著(0.307)、對患者家屬的支持(0.099)、團隊合作(0.094)。隨著安寧療護在我國的開展，關于死亡方面的研究受到廣泛關注，人們在關注優生、優活的同時，越來越重視生命末期患者的善終[21]，援助患者有尊嚴的臨終，始終維持患者做人的尊嚴，實現優逝，是惡性腫瘤患者臨終關懷護士崗位勝任力的核心，故其權重最高。患者希望生理上沒有軀體疼痛、避免過度醫療、保持身體完整；心理上保持擁有自主、家庭和諧、精神慰藉及各方面的舒適[22]，所以，援助患者有質量的活著，即有意義地活著，充分了解其生命愿望并幫助其努力實現，才符合患者的最大利益，真正提高患者的生命質量，其權重位于第二。給予患者家屬支持、團隊合作是實現臨終關懷護士崗位勝任力的保障[23]。以上說明本研究構建測評指標體系權重設置合理、內容全面。

經過兩輪專家函詢，本研究構建了包含4個一級維度、14個二級維度和83個條目的惡性腫瘤患者臨終關懷護士崗位勝任力測評體系。研究結果符合我國國情，科學合理，可為培養和評價我國惡性腫瘤患者臨終關懷護士崗位勝任力提供參考依據。