腦梗死伴吞咽障礙患者食管球囊擴(kuò)張術(shù)后護(hù)理效果分析

任燕燕，賀菲菲，李豐芹，石琳琳，姚玉波

吞咽障礙是腦梗死最為常見(jiàn)的后遺癥之一，患者表現(xiàn)為進(jìn)食困難、難以言語(yǔ)交流，并由此引起誤吸、吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥[1]，部分患者甚至拒絕進(jìn)食，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。食管球囊擴(kuò)張術(shù)是治療吞咽障礙的常用方法[2]，但術(shù)后仍需個(gè)體化的護(hù)理干預(yù)以提高治療效果。本研究探討腦梗死伴吞咽障礙患者食管球囊擴(kuò)張術(shù)后的護(hù)理效果，并總結(jié)相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年2月至2020年4月我院收治的腦梗死伴吞咽障礙患者92例，住院期間均接受食管球囊擴(kuò)張術(shù)治療。術(shù)后采取常規(guī)護(hù)理46例為對(duì)照組，采取預(yù)見(jiàn)性護(hù)理46例為觀(guān)察組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)顱腦CT或MRI確診為腦梗死，首次發(fā)病；②美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)定為中—重度卒中或重度卒中；③本次發(fā)病前無(wú)吞咽障礙癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神障礙；②意識(shí)不清、難以配合；③合并全身性疾病，不能耐受本次護(hù)理干預(yù)措施。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例(%)

1.2 方法

1.2.1 食管球囊擴(kuò)張術(shù)

丁卡因?qū)Ρ乔痪植柯樽恚瑢в星蚰业墓枘z導(dǎo)管從鼻腔進(jìn)入食管內(nèi)，明確環(huán)咽肌位置并完全穿過(guò)，向?qū)Ч芮蚰覂?nèi)注水6 mL使其擴(kuò)張，頂住針?biāo)ǚ乐顾媪鳌＞徛龑?dǎo)管向外拉，有阻力時(shí)即處于環(huán)咽肌下緣位置。適量排出球囊內(nèi)水，囑患者吞咽球囊并同時(shí)反復(fù)提拉導(dǎo)管。阻力減退、有突破感時(shí)排空球囊內(nèi)水。每日1次，每次反復(fù)操作8～10個(gè)循環(huán)，擴(kuò)張環(huán)咽肌，治療滿(mǎn)4 周或恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食時(shí)停止治療。

1.2.2 護(hù)理方法

對(duì)所有受試者監(jiān)護(hù)人均詳細(xì)解釋患者病情、護(hù)理干預(yù)的必要性、具體實(shí)施措施，介紹預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)的優(yōu)點(diǎn)及可能涉及的問(wèn)題(如增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等)，依據(jù)其自愿選擇結(jié)果實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施。

對(duì)照組在神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，接受吞咽訓(xùn)練干預(yù)：①吮吸和喉部訓(xùn)練：患者本人或家屬在食指上戴上清潔橡膠套，囑患者進(jìn)行吮吸練習(xí)，鍛煉嘴唇的活動(dòng)能力。此外，囑患者將手指置于甲狀軟骨上，面對(duì)鏡子，觀(guān)察和感受吞咽訓(xùn)練時(shí)軟骨運(yùn)動(dòng)，后續(xù)可指導(dǎo)患者將兩個(gè)動(dòng)作連貫起來(lái)。②空吞咽訓(xùn)練：主動(dòng)進(jìn)行空吞咽練習(xí)，護(hù)理人員可使用冰棉棒刺激患者咽后壁、軟腭以及舌根，刺激患者完成空吞咽動(dòng)作[3]。③舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：將舌盡量伸出，使舌環(huán)繞上下嘴唇做上、下、左、右旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，每次擺動(dòng)盡可能靠近嘴角。完成嘴唇周?chē)D(zhuǎn)動(dòng)作后，將舌向上頂住上顎2～5 s再放松。每項(xiàng)訓(xùn)練強(qiáng)度不固定，以患者自身耐受程度為準(zhǔn)[4]。依據(jù)訓(xùn)練效果，逐步進(jìn)行攝食訓(xùn)練，由飲水訓(xùn)練逐漸向正常飲食過(guò)渡。

觀(guān)察組在對(duì)照組護(hù)理基礎(chǔ)上，增加預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施。制定方案：成立護(hù)理干預(yù)專(zhuān)項(xiàng)小組，以護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，主管醫(yī)師、管床護(hù)士為骨干，并吸收2～3名主管護(hù)師及以上職稱(chēng)護(hù)理人員為成員。主管醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)估患者病情，決定能否實(shí)施吞咽訓(xùn)練干預(yù)；管床護(hù)士依據(jù)患者病情，在護(hù)士長(zhǎng)指導(dǎo)下制定針對(duì)性、個(gè)體化的護(hù)理干預(yù)措施；其余成員依據(jù)患者病情及自身護(hù)理經(jīng)驗(yàn)提出意見(jiàn)和建議，形成最終方案，并征得患者監(jiān)護(hù)人同意。實(shí)施方案：主要步驟如下：①體位：進(jìn)食前調(diào)節(jié)體位為頭前傾、軀干35°～ 45°仰臥位。如出現(xiàn)嘔吐，可迅速將患者頭部偏向一側(cè)，吸出嘔吐物。對(duì)于部分不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，進(jìn)食采取胃管鼻飼方法，注意控制飲食的溫度，38 ℃即可，飲食量每次約200～300 mL。進(jìn)食后，囑患者繼續(xù)保持上述體位至少0.5 h，在此期間避免進(jìn)行翻身拍背、吸痰或其他治療。②口腔護(hù)理：注意餐后口腔清潔，對(duì)于可經(jīng)口進(jìn)食的患者，在進(jìn)食后使用洗必泰漱口液，鼻飼者由護(hù)理人員進(jìn)行口腔清潔，避免口腔感染。③呼吸訓(xùn)練：囑患者以腹式呼吸為主，囑患者深呼氣、憋氣、咳嗽，可將一只手放于腹部，在呼吸時(shí)給予適當(dāng)力度。腹式呼吸完成較好者，給予吹紙巾、吹氣球等抗阻呼吸鍛煉。④其他：在進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練或進(jìn)食時(shí)，保證周?chē)h(huán)境安靜，避免噪音干擾。經(jīng)口進(jìn)食者注意觀(guān)察患者進(jìn)食速度和一口量，鼻飼者注意有無(wú)胃潴留。同時(shí)對(duì)患者及家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)，樹(shù)立治療和護(hù)理的信心，提高認(rèn)知能力和依從性，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)估與反饋：護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)師及其余小組成員每周對(duì)患者吞咽功能、訓(xùn)練配合度進(jìn)行評(píng)估，依據(jù)吞咽功能恢復(fù)情況及患者耐受情況調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度，必要時(shí)終止訓(xùn)練。

1.2.3 觀(guān)察指標(biāo)

護(hù)理時(shí)間均為4周，評(píng)估兩組受試者下列指標(biāo)：①吞咽功能[5]：采用洼田飲水試驗(yàn)，Ⅰ級(jí)：患者于5 s飲水完畢，未發(fā)生嗆咳；Ⅱ級(jí)：分2次喝完，未發(fā)生嗆咳；Ⅲ級(jí)：1次喝完，但發(fā)生嗆咳；Ⅳ級(jí)：2次喝完，發(fā)生嗆咳；Ⅴ級(jí)：頻繁嗆咳，難以完成正常飲水。療效評(píng)估：飲水試驗(yàn)恢復(fù)至Ⅰ級(jí)為治愈，等級(jí)上升2級(jí)為顯效，等級(jí)上升1級(jí)為有效，等級(jí)無(wú)變化或下降為無(wú)效。總有效=治愈+顯效+有效。②并發(fā)癥：包括誤吸、吸入性肺炎及營(yíng)養(yǎng)不良。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用等級(jí)資料的秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 吞咽功能

92例患者均獲得全程護(hù)理，無(wú)中途終止現(xiàn)象。觀(guān)察組洼田飲水試驗(yàn)改善率為95.65%，優(yōu)于對(duì)照組的78.26%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 護(hù)理后兩組患者吞咽功能改善情況比較 例(%)

2.2 并發(fā)癥

護(hù)理干預(yù)期間，對(duì)照組發(fā)生誤吸6例，吸入性肺炎1例，營(yíng)養(yǎng)不良1例，總發(fā)生率為17.39%；觀(guān)察組發(fā)生誤吸4例，吸入性肺炎1例，總發(fā)生率為10.86%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.358 3,P=0.549 4)。

3 討論

對(duì)于腦梗死患者，不論出現(xiàn)真性球麻痹、假性球麻痹或單側(cè)皮質(zhì)腦干束受損，均可發(fā)生吞咽功能障礙癥狀。吞咽困難可引起誤吸、吸入性肺炎或其他并發(fā)癥，增加治療難度，延長(zhǎng)住院時(shí)間，嚴(yán)重者可發(fā)生窒息并危及生命[6-7]。因此，對(duì)腦梗死伴吞咽障礙患者提供合理的護(hù)理干預(yù)極為重要。

正常吞咽過(guò)程主要分為食管期、咽喉期及口腔期，包括隨意運(yùn)動(dòng)、反射運(yùn)動(dòng)和蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)。而吞咽障礙患者食管期、咽喉期吞咽困難。由于在吞咽過(guò)程中依靠舌將食團(tuán)向后推，故訓(xùn)練重點(diǎn)為舌肌和吞咽肌群。食管球囊擴(kuò)張術(shù)是治療吞咽障礙的有效手段，通過(guò)對(duì)環(huán)咽肌進(jìn)行反復(fù)性和機(jī)械性的擴(kuò)張和牽拉，促進(jìn)了環(huán)咽肌的開(kāi)閉和咽縮肌的收縮，增加吞咽順應(yīng)性[8-9]。而球囊在吞咽過(guò)程中通過(guò)節(jié)律性的收縮和舒張，刺激中樞模式發(fā)生器的神經(jīng)元，調(diào)控咽期反射性活動(dòng)及模式化順序運(yùn)動(dòng)，有效改善吞咽功能。

在食管球囊擴(kuò)張術(shù)后的護(hù)理干預(yù)中，常規(guī)方式為針對(duì)性護(hù)理，如進(jìn)行吮吸和喉部訓(xùn)練、空吞咽訓(xùn)練以及舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，旨在提高患者舌、咽喉的活動(dòng)和吞咽能力[10-12]。該護(hù)理方案并沒(méi)有對(duì)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)事件，如誤吸、嗆咳、吸入性肺炎等，進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性干預(yù)，以及對(duì)患者生活質(zhì)量的關(guān)注度不高，故對(duì)吞咽困難和生活質(zhì)量的整體改善程度有限。

鑒于常規(guī)護(hù)理方案的不足，作者對(duì)此類(lèi)患者采取預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理措施。針對(duì)誤吸和嗆咳，采取改善進(jìn)食前后患者體位、控制飲食溫度和單次進(jìn)食量；針對(duì)口腔感染，在進(jìn)食后及時(shí)進(jìn)行口腔護(hù)理，保持清潔；針對(duì)呼吸肌乏力者重點(diǎn)提高腹式呼吸能力和抗阻呼吸能力。同時(shí)，保持良好的護(hù)理環(huán)境，積極對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)。結(jié)果顯示，采取預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)后，患者洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)步明顯，吞咽能力獲得顯著改善。與常規(guī)護(hù)理患者相比，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)方案沒(méi)有增加并發(fā)癥發(fā)生率，表現(xiàn)出較好的安全性。

針對(duì)傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)方法在腦梗死伴吞咽障礙患者的不足之處，本研究進(jìn)行了預(yù)見(jiàn)性、針對(duì)性的改良。本研究結(jié)果顯示，針對(duì)腦梗死伴吞咽障礙患者，采取預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)有助于提高患者吞咽能力，可獲得較為滿(mǎn)意的效果，值得在臨床工作中推廣應(yīng)用。但值得注意的是，由于納入病例有限、觀(guān)察時(shí)間較短等因素，相關(guān)研究結(jié)果可能存在一定偏倚，有待進(jìn)一步大樣本、長(zhǎng)期觀(guān)察研究。