腰方肌與腹橫肌平面阻滯在婦科腹腔鏡術后的鎮痛效果比較*

龐西 徐小歐 王麗 熊燦 萬林靈

(國家衛生計生委出生缺陷與生殖健康重點實驗室·重慶市人口和計劃生育科學技術研究院，重慶 400020)

隨著超聲可視化技術的應用，腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plane block, TAPB)已經成為腹部手術后多模式鎮痛的重要組成部分[1-2]。腰方肌阻滯(quadratus lumborum block, QLB)作為一種較新的神經阻滯方法，是將局麻藥注射在腰方肌后表面，通過胸腰筋膜擴散而產生T6～L1節段的阻滯，從而達到減輕術后疼痛的目的[3-4]。有研究[5]報道QLB可阻斷部分交感神經，從而提供比TAPB更加完善的鎮痛效果。本研究擬通過觀察兩者在婦科腹腔鏡手術后鎮痛的效果，探討QLB與TAPB在下腹部手術的鎮痛效果及不良反應發生率的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取于2016年1月～2017年6月在重慶市人口和計劃生育科學技術研究院接受婦科腹腔鏡術，ASA分級為Ⅰ或Ⅱ級患者127例，利用電腦產生隨機數字的信封法分為QLB組(n=64)和TAPB組(n=63)。排除標準：①全身麻醉失敗或無法順利手術者。②慢性疼痛病史者。③長期使用阿片類或其他鎮痛藥物者。④有藥物過敏史者。⑤語言溝通障礙者。⑥過度肥胖，體重指數(BMI)>28kg/m2者。⑦穿刺部位有感染者。⑧出現局麻藥毒性反應者。⑨中轉開腹者。本研究經重慶市人口和計劃生育科學技術研究院倫理委員會批準(倫審第(009)號)，并與患者和家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者術前常規禁飲禁食，均未使用術前藥。進入手術室后開放非優勢側上肢靜脈通道，常規監測無創動脈血壓、HR、SpO2、ECG。兩組患者均采用快速順序誘導法行氣管內插管全麻，誘導藥物：咪達唑侖0.05 mg/kg，依托咪酯0.15 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，順式阿曲庫銨0.1 mg/kg，采用視頻喉鏡進行經口明視氣管插管。確認氣管內插管成功后連接麻醉機進行機械通氣，潮氣量7～8 mL/kg，呼吸頻率13次/分，氧流量2 L/min，維持呼末二氧化碳30～40 mmHg。術中采用靜吸復合麻醉維持，吸入1MAC七氟烷，持續輸注丙泊酚3～4 mg/kg/h，瑞芬太尼0.1～0.15 μg/kg/min，間斷靜脈注射順式阿曲庫銨維持適當的肌松水平。術中若無創動脈血壓、HR波動大于基礎值30%，則間斷給予舒芬太尼10 μg靜脈注射以維持麻醉深度。兩組患者術后均給予靜脈自控鎮痛(PCIA)。PCIA泵配方：枸櫞酸舒芬太尼100 μg用生理鹽水稀釋至100 mL。PCIA負荷量2 mL，背景劑量2 mL/h，單次劑量2 mL，鎖定時間15 min。

術畢使用Mindray DP-50便攜式超聲行雙側QLB或TAPB。常規消毒鋪巾，QLB選用2～5 MHz低頻凸陣探頭，選用QL2入路(QL1為腰方肌外側，QL2為腰方肌表面，QL3為腰方肌深面)。將探頭放置于髂棘和肋緣之間橫向掃描，清晰顯示腹外斜肌，腹內斜肌和腹橫肌后將探頭向后方滑動，腹橫肌消失后，于腹外斜肌下方，腹內斜肌邊緣的橢圓形肌肉即為腰方肌。穿刺使用超聲顯影神經阻滯針(21G×100 mm,PAJUNK,德國)，在實時超聲引導下采用平面內進針技術從腹側向背側插入穿刺針，注射生理鹽水2～4 mL確認針尖位置后每側注入0.375%羅哌卡因20 mL，可見藥物在腰方肌后的胸腰筋膜間隙擴散表示穿刺成功。TAPB組使用6～13 MHz高頻線陣探頭在髂嵴和12肋緣之間腋中線水平掃描，辨認皮下脂肪、腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌等解剖結構，獲得滿意超聲圖像后，使用超聲顯影神經阻滯針，采用平面內進針法，在超聲實時引導下調整穿刺針方向及深度，針尖抵達腹內斜肌與腹橫肌之間，注射生理鹽水確認針尖位置后每側注入0.375%羅哌卡因20 mL，以兩層肌肉間出現邊界清晰的低回聲梭形影作為阻滯成功的標志[14]。所有操作均由同一位高年資主治醫師完成。

1.3 觀察指標 觀察和記錄兩組患者行雙側QLB或TAPB后到首次按壓鎮痛泵的時間，首次下床活動時間，術后4、8、12、24和48 h患者的VAS評分(0～10分：0分為無痛，10分為無法忍受的劇痛。1～3分，輕度疼痛；4～6分，中度疼痛；7～10分，重度疼痛)。BCS舒適度評分(0分，持續疼痛；1分，安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時疼痛嚴重；2分，深呼吸或咳嗽時疼痛輕微；3分，深呼吸時無痛；4分，深呼吸和咳嗽時均無痛)。術后0～12 h、12～24 h、24～36 h和36～48 h的舒芬太尼消耗量及過度鎮靜、局麻藥中毒、損傷腸管，惡心嘔吐、眩暈、皮膚瘙癢等不良反應發生率。

2 結果

2.1 兩組患者的一般情況和臨床資料比較 本研究初始納入全身麻醉下行婦科腹腔鏡手術的患者130例，其中每組各有1例患者術中臨時中轉為開腹手術，TAPB組1例患者自述局麻藥過敏退出試驗，共127例患者完成試驗，QLB組64例，TAPB組63例。QLB組和TAPB組患者均穿刺順利，無內臟損傷、穿刺血腫等并發癥發生。兩組患者的年齡、體重指數、ASA分級、手術時間、出血量等指標相比較差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者的一般情況和臨床資料比較

2.2 兩組患者術后首次按壓鎮痛泵的時間、首次下床活動時間比較 QLB組患者首次按壓鎮痛泵的時間明顯晚于TAPB組(P<0.05)，QLB組患者術后首次下床活動所需時間明顯早于TAPB組(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者術后各時點VAS、BCS評分及鎮痛泵按壓次數比較 與TAPB組比較，QLB組術后8、12、24 h的VAS評分降低，BCS評分升高(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者術后首次按壓鎮痛泵的時間、首次下床活動時間

表3 兩組患者術后各時點VAS、BCS評分

2.4 兩組患者術后不同時間段舒芬太尼用量和總消耗量的比較 QLB組術后0～12 h、12～24 h和24～36 h舒芬太尼用量以及術后舒芬太尼總用量明顯少于TAPB組(P<0.05)，術后36～48h兩組患者舒芬太尼用量比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后不同時間段舒芬太尼用量和總消耗量的比較

2.5 兩組患者術后不良反應的比較 TAPB組出現2例過度鎮靜患者，但均無呼吸抑制表現，呼之能應，對答切題。QLB組術后惡心嘔吐、眩暈及皮膚瘙癢的發生率明顯低于TAPB組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者術后不良反應的比較 [n(×10-2)]

3 討論

超聲引導的區域神經阻滯已成為術后多模式鎮痛的重要組成部分，完善的術后鎮痛可減少圍術期應激反應，改善患者結局。TAPB操作簡便，是下腹部手術減輕術后疼痛的有效手段[6-8]，但在臨床應用中TAPB依然存在作用時間有限,鎮痛強度不夠的問題。因此急需探索腹部手術后最佳的多模式鎮痛方法，有助于患者快速康復。QLB是一種新興的區域神經阻滯方法[9-10]。QLB根據注射入路不同分為QL1(腰方肌外側與腹橫筋膜交接)、QL2(腰方肌與背闊肌之間)、QL3(腰方肌前緣)[11-12]。本研究采用的QL2入路其位置更加表淺，遠離腹腔內臟器，安全性更高。本研究結果顯示，QLB組患者首次按壓鎮痛泵的時間明顯晚于TAPB組，這可能是由于QLB延長了鎮痛作用的時間。在術后4 h時，兩組患者在VAS、BCS評分并無統計學差異，這可能是由于我們使用了區域神經阻滯和PCIA泵多模式鎮痛的鎮痛效應，加之可能還有手術中全麻作用的殘留，其疼痛程度并未達到患者主觀的痛閾。與TAPB組患者比較，QLB組患者術后8、12和24 h的VAS評分明顯降低，同時，QLB組患者術后0～12 h、12～24 h、24～36 h的舒芬太尼用量明顯減少。該結果提示應用相同劑量的局麻藥，QLB能產生較TAPB更加滿意的術后鎮痛效果。同時，由于QLB組患者鎮痛效果更加確切，舒芬太尼使用量更少，因此，該組患者首次下床活動時間明顯提前，有助于促進患者快速康復，患者的滿意度更高。

有研究[5]顯示，腹腔鏡手術后應用150 mg的羅哌卡因行QLB或TAPB進行術后鎮痛，QLB組羅哌卡因的血液峰值濃度顯著低于TAPB組，且QLB可產生更加廣泛和持久的鎮痛效果。還有研究[8]證實剖宮產術后硬膜外鎮痛聯合QLB較單純硬膜外鎮痛能有效減少嗎啡的使用量，并且有效地術后鎮痛時間也達到了48 h。QLB的具體機制尚未闡明，QLB注射藥物后，局麻藥通過胸腰筋膜擴散至椎旁間隙。胸腰筋膜是背部的深筋膜，位于脊柱的胸椎和腰椎段并包裹椎旁肌肉。胸腰肌筋膜由前、中、后三層排列的結構組成，其中中層和后層在豎脊肌外側緣匯合后，再與前層在腰方肌外側緣匯合，最終形成腹橫肌的腱膜起點[16]。局麻藥在胸腰筋膜中擴散時，可以作用與胸腰筋膜中具有能夠調節自主神經功能及疼痛產生機制相關的感受器，這可能是QLB延長術后鎮痛時間的機制之一[17]。另一方面，局麻藥擴散至椎旁間隙，可阻斷部分交感神經，從而可有效緩解內臟疼痛，這也是QLB較TAPB產生更滿意鎮痛效果的機制[18]。正是由于QLB具有持久且確切的術后鎮痛，已有研究將其應用于腹部手術[19]、全髖關節置換術以及股骨頸骨折術后鎮痛，并取得了良好的效果[20-21]。

在本研究中，TAPB組出現了兩例過度鎮靜的情況，且都發生在術后12～24 h這一時間段。這可能是由于下腹部手術后24 h疼痛最為劇烈，TAPB組患者需要聯合足夠的阿片類藥物才能獲得良好的鎮痛效果，同時，也會產生阿片類藥物劑量相關的不良反應。本研究顯示，QLB組患者術后惡心嘔吐、眩暈的發生率明顯低于TAPB組患者,這是由于QLB顯著減少阿片類藥物的使用量。這提示我們在高齡，肝腎功能異常等患者的應用中應特別謹慎：一方面需要選擇更為有效的區域神經阻滯方法；另一方面必須加強監測，以免發生危險。如何在不同的患者中，在保證術后鎮痛效果的前提下，將副作用降到最低，促進患者早期下床活動，減少住院時間，這是我們進一步需要解決的問題。本研究未測定兩組患者的血漿藥物濃度，故不能明確QLB具有較TAPB確切且持久的鎮痛作用的主要原因。另外，本研究的樣本量較小，QLB和TAPB操作并非由同一人完成，這可能帶來結果上的偏倚。

4 結論

腰方肌阻滯較腹橫肌平面阻滯可以提供更為理想的多模式鎮痛效果，明顯減少術后阿片類藥物的使用量及不良反應的發生，患者下床活動時間明顯提前，患者滿意度提高。