盂唇縫合與清理治療凸輪型股骨髖臼撞擊癥的療效對比

賈天蛟 王廣斌 李彬 王佳時 沈鵬 賀明 王延芳

(中國醫科大學附屬盛京醫院骨關節運動醫學病房, 遼寧 沈陽 110004)

股骨髖臼撞擊癥(femoroacetabular impinge-ment，FAI) 是指由于股骨頭-頸部或髖臼解剖學異常導致髖關節運動終末期股骨頭頸部與髖臼邊緣反復撞擊，造成髖臼盂唇和關節軟骨損傷，引起的一系列臨床疾病[1]。FAI分為凸輪型(cam impingement)、鉗夾型(pincer impingement)、混合型(mixed type)，其中凸輪型FAI影像學表現為股骨頭“槍柄樣”畸形，具有明顯的解剖異常，髖關節屈伸活動時股骨頭-頸處的異常增生骨質與髖臼邊緣反復碰撞，常造成盂唇損傷[2]。目前，國內外關于盂唇縫合與清理聯合骨贅切除術治療凸輪型FAI的臨床療效報道較少。本研究旨在總結凸輪型FAI的臨床特點及治療經驗，探討盂唇縫合與清理治療凸輪型FAI合并盂唇損傷患者的效果比較，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析中國醫科大學附屬盛京醫院于2017年1月～2018年10月收治的診斷為凸輪型FAI的46例患者的臨床資料。根據手術方案不同分為盂唇縫合組與盂唇清理組，每組各23例。本研究經中國醫科大學附屬盛京醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：①股骨頭-頸部“槍柄樣”畸形，α角>50°，單側發病。②髖關節骨性關節炎T?nnis 分級≤2級。③行髖關節鏡手術治療。排除標準：①Pincer畸形或混合型髖關節撞擊。②髖臼發育不良，CE角≤20°。③髖關節外傷手術史。④類風濕關節炎及強制性脊柱炎及自身免疫系統疾病。

1.2 手術方法

1.2.1 盂唇縫合組 全身麻醉下，患者仰臥于牽引床上，會陰柱應用軟面墊包裹， X線下患肢牽引至髖關節間隙10 mm左右，建立前外側入路、前方入路及后外側入路。鏡下探查關節盂唇、髖臼軟骨等結構，清理髖關節內增生的炎性滑膜組織及游離體，探勾探查盂唇損傷情況。其中縫合組盂唇鏡下多表現為盂唇-軟骨連接處分離或暴力因素導致的盂唇桶柄樣撕裂。明確盂唇損傷部位后，從盂唇-軟骨分離處探入探勾，分離盂唇與分層的軟骨，明確盂唇分離邊界，用刮勺去除分離的軟骨結構，防止撕裂進一步擴散，磨鉆清理損傷髖臼緣，應用可吸收錨釘將損傷盂唇重新固定于髖臼緣上(圖1A、B)。

1.2.2 盂唇清理組 同上方法建立髖關節鏡入路，并探查髖關節盂唇及軟骨損傷情況，清理組盂唇鏡下多表現為表面毛糙、干燥附著白色碎屑樣鈣化組織和游離緣的撕裂。術中應用射頻清理損傷病變盂唇組織，修整游離的盂唇殘端，維持盂唇結構穩定(圖1C、D)。

1.2.3 Cam畸形切除成型 處理完兩組患者髖關節中央間室病變后，均松開下肢牽引，屈髖45°，將鏡頭置于外周間室，探查外周間室病變，鏡下可見股骨頭-頸處異常增生，使用磨鉆去除股骨頭-頸結合區異常增生骨質，恢復股骨頭-頸部正常解剖結構，術中屈伸髖關節明確撞擊因素解除，縫合手術切口(圖1E～J)。

圖1 凸輪型股骨髖臼撞擊癥影像學及鏡下表現

1.3 術后處理 常規對癥止痛治療，口服非甾體類藥物3周預防異位骨化[3]。根據損傷盂唇的處理方式不同，康復鍛煉方式：①縫合組術后第2天進行髖關節屈伸及外展外旋被動康復訓練，1周后扶拐下地活動，患肢暫不允許負重，1個月后逐漸恢復至完全負重狀態，增加髖關節活動度至正常范圍，6個月后恢復正常生活。②清理組術后第 2天拄拐下地行走，并行關節屈伸練習，1個月后逐漸恢復至全負重狀態，術后6個月恢復正常運動。

1.4 術后隨訪及療效評價 詳細記錄患者術前及末次隨訪時患側屈髖90°髖關節內旋活動度、α角、VAS疼痛評分及改良Harris評分變化情況，評價術后臨床療效。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 盂唇縫合組男性15例，女性8例，左髖10例，右髖13例，平均年齡(31.8±7.7)歲，平均病程(21.6±6.4)個月，平均隨訪(21.0±5.2)個月。盂唇清理組男性16例，女性7例，左髖7例，右髖16例，平均年齡(34.1±8.6)歲，平均病程(21.5±5.6)個月，平均隨訪(23.6±4.3)個月。兩組患者年齡、性別、側別，病程長短等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組患者臨床資料比較 所有患者均獲得隨訪，兩組患者術后均未出現股骨頸骨折、切口感染等并發癥。兩組患者術后末次隨訪時屈髖90°髖關節內旋活動度與改良Harris評分高于術前，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組術后末次隨訪時VAS疼痛評分與α角均低于術前，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組術后末次隨訪時屈髖90°髖關節內旋活動度、改良Harris評分及VAS疼痛評分比較差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料對比

3 討論

凸輪型FAI被認為是年輕患者髖關節骨性關節炎的危險因素[4]。早期患者髖部疼痛常呈間歇性，隨著病情加重，逐漸出現臀部、大腿等部位持續性疼痛，髖關節活動明顯受限，嚴重影響日常生活[5]。影像學檢查表現為股骨頭“槍柄樣”畸形，α 角>50°[6]，常合并髖臼盂唇撕裂[7]。鏡下觀察髖臼盂唇損傷部位多位于髖臼前上方[8]，與髖關節撞擊部位一致。本研究中有32例患者盂唇損傷位于髖臼前上方，其中縫合組中19例患者盂唇損傷為徑向翻瓣型，主要表現為盂唇與髖關節軟骨邊緣分離，部分患者髖臼邊緣骨質明顯增生凹凸不平，與其他研究[9]結果一致。我們認為原因可能為髖關節活動終末期，偏心的股骨頭被擠入髖臼口中，形成“凸輪”效應，反復拱橋式撞擊常導致髖臼軟骨與盂唇分離。

目前治療凸輪型股骨髖臼撞擊癥合并盂唇損傷的手術方式主要有髖關節外科脫位手術和髖關節鏡微創手術，目的均為解除股骨髖臼撞擊因素，恢復股骨頭-頸與髖臼部的正常解剖結構。髖關節外科脫位手術雖能充分顯露股骨頭-頸部異常增生，但需進行大轉子截骨脫位髖關節，存在大轉子截骨不愈合風險，手術創傷較大。據報道[10]，有4.8%的患者出現了坐骨神經麻痹或股骨頭血供受損等嚴重的并發癥。髖關節鏡手術操作雖然復雜，學習曲線長，但其手術切口小，不損傷髖關節周圍正常解剖結構，康復快，臨床效果較好且與髖關節脫位開放手術臨床效果相似,因而得到廣泛應用[11-12]。

但是目前關于凸輪型 FAI 患者Cam畸形的磨除范圍及深度觀點不一[13-15]。Cam畸形多位于股骨頸的前側及前外側，鏡下確認Cam畸形后，從股骨頭骨膜與軟骨交界處開始，以前內側關節囊滑膜系帶及外側滑膜系帶為Cam畸形的內界和外界，從內到外，從近到遠，用關節鏡磨鉆磨除股骨頭-頸交界的異常增生骨質，避免破壞股骨頭頸部血運。一般來說，股骨頭-頸交界處Cam畸形切除深度不應超過1cm，恢復α角至正常范圍[16]，但經過長期隨訪發現股骨髖臼畸形的磨除不充分常導致二次髖關節鏡手術(81%)，其中Cam畸形殘留約占24%[17]。如果過度切除Cam畸形將導致髖關節密閉性喪失，關節液外流，關節間摩擦力增加，加重髖關節骨性關節炎進展[18]。當切除深度超過股骨頭-頸交界區的30%時，將會嚴重影響股骨頭-頸部強度，股骨頸骨折風險明顯增加[19]。因此針對Cam畸形的磨除深度及范圍，我們根據手術體會和治療經驗總結如下：①所有患者術前均行髖關節三維CT檢查，明確Cam畸形范圍及手術磨除深度。② 術中應充分切開關節囊并調整髖關節屈伸狀態，充分顯露Cam畸形。③應用術中透視進一步確定磨除深度是否充分，磨除終止以髖關節屈曲110°、內旋內收20°時，髖臼盂唇與股骨頭-頸交界區無異常撞擊為標準[15]。④對于關節囊切開較大、髖關節不穩的患者，應縫合關節囊[20]。

隨著對髖關節生物力學的深入研究，學者們發現髖關節盂唇不僅是維持髖臼穩定的靜態裝置，而且其可以通過與股骨頭形成負壓腔隙，使關節液均勻分布，減少軟骨表面的摩擦，維持髖關節穩定性[21]，且髖關節盂唇基底部血運豐富，為撕裂盂唇組織愈合提供了理論基礎。大多數學者認為應盡可能修復損傷撕裂的盂唇組織[8]。因此為了進一步研究髖關節盂唇的功能，我們按照盂唇處理方式的不同分為盂唇縫合組與盂唇清理組。本研究結果表明盂唇縫合組術后髖關節活動度、改良Harris評分及VAS疼痛評分均優于盂唇清理組(P<0.05)。Larson等[22]研究也發現，盂唇再固定組的mHHS評分明顯好于清理組(P<0.05)。我們認為原因可能為盂唇組織縫合固定后加深了髖臼窩，增加髖關節旋轉活動的穩定性；其次盂唇組織與股骨相接觸增加了髖關節密閉性，維持關節腔負壓狀態，阻止關節液外流，降低了關節間摩擦力。對于有鈣化樣物質沉積的盂唇，縫合可能會導致部分壞死盂唇脫落至關節間隙，引起髖部慢性持續性疼痛，應充分清理。本研究中盂唇清理組患者髖部疼痛及髖關節活動度雖然也得到了明顯改善，但是由于未能保持盂唇的完整性，導致髖關節穩定性及密閉性部分喪失，遠期可能會加重髖關節骨性關節炎進展。本研究中兩組患者均行髖關節鏡下Cam畸形成形術，術后α角均恢復至正常范圍，末次隨訪時屈髖90°髖關節內旋活動度、VAS疼痛評分及改良Harris評分與術前比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。提示髖關節鏡微創手術可充分清理Cam畸形，明顯改善患者髖關節活動范圍。本研究為回顧性分析，且病例樣本較少，因此需要更大樣本及更長時間的研究隨訪。

4 結論

髖關節鏡下盂唇清理與縫合聯合骨贅切除術治療凸輪型FAI均能明顯緩解髖部疼痛,改善髖關節活動度，效果滿意。與盂唇清理相比，盂唇縫合療效更好。