胰島素泵與每日多次皮下注射胰島素治療1型糖尿病1年的療效對比*

應紀祥 冉興無 鐘莉 鄒世月 楊敏

(1.四川大學華西醫院內分泌代謝科，四川 成都 610041；2.四川大學華西醫院龍泉醫院內分泌代謝科，四川 成都 610100)

1型糖尿病(type 1 diabetes mellitus，T1DM)由于胰島β細胞自身免疫破壞導致胰島素絕對分泌不足[1-2]，具有自發糖尿病酮癥酸中毒傾向。目前T1DM仍無法治愈，需終身使用胰島素替代治療[3]，而且血糖脆性大，低血糖風險高，血糖難以控制。有文獻[4-5]報告，國內T1DM糖化血紅蛋白(HbA1c)中位數在8.5%～8.6%。尋找1型糖尿病治療的最佳方案一直是臨床治療的熱點和焦點。《中國1型糖尿病胰島素治療指南》[5]指出，基礎加餐時胰島素治療是T1DM首選胰島素治療方案,包括每日多次胰島素注射(multiple daily injections,MDI)和胰島素泵持續皮下胰島素輸注 (continuous subcutaneous insulin infusion,CSII)。CSII能模擬人體分泌胰島素模式，持續皮下注射胰島素，使血糖得到有效的控制[6-7]。但因胰島素泵價格昂貴，使其在臨床應用中受到較大限制。故在以往報道中多為CSII短期強化治療為主，而長期使用的報道甚少見。四川大學華西醫院龍泉醫院內分泌代謝科于在2017～2019年接受成都市慈善總會委托，給1型糖尿病患者捐贈美敦力MMT-722型胰島素泵，現將患者治療1年后的療效報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在2017年1月～2019年12月在四川大學華西醫院龍泉醫院內分泌科住院治療，成都戶籍并接受成都市慈善總會捐贈MMT-722型胰島素泵且使用1年以上的1型糖尿病患者為研究對象。所有1型糖尿病患者查胰島功能以及胰島素抗體、胰島細胞自身抗體、谷氨酸脫羧酶抗體檢查以確診。3年中共有36例患者接受捐贈治療，1例失訪，2例因中途更改降糖方案為每日4次皮下注射胰島素予以剔除，余33例完成胰島素泵治療的臨床隨訪患者為觀察組。以每日4次皮下注射胰島素(三餐前使用優泌樂或諾和銳，睡前使用甘精胰島素或地特胰島素),在四川大學華西醫院龍泉醫院辦理特殊疾病門診治療1年以上的31例1型糖尿病患者為對照組。

1.2 方法

1.2.1 搜集兩組患者的一般資料 包括姓名、性別、年齡、發病年齡、糖尿病病程、身高、體重，是否伴有高血壓、肝腎功能不全等基礎疾病。觀察組患者在前期需住院治療，完善糖化血紅蛋白、空腹血糖、肝功能、腎功能等檢查。

1.2.2 觀察組 我科醫療團隊予以安置胰島素泵持續皮下注射胰島素類似物優泌樂或諾和銳調整血糖，起始一日總量(IU) =體重(kg)×(0.4-0.5)IU/kg,50%全天總量設為基礎量，剩余50%全天總量設為大劑量，平均分配至三餐前，在使用過程中應根據血糖監測水平進行個性化劑量調整。教會患者如何更換胰島素管路，設置大劑量、基礎量、補充大劑量、各種報警的處置、暫停泵等胰島素泵使用方法。按照慈善總會的要求贈送患者1年的胰島素泵配套耗材(儲藥器及胰島素泵管路等)。

1.2.3 對照組 在四川大學華西醫院龍泉醫院辦理特殊疾病門診治療，三餐前使用優泌樂或諾和銳，睡前使用甘精胰島素或地特胰島素。根據特殊疾病門診方案，予以血糖試紙定期監測并記錄血糖，定期門診隨訪，根據血糖調整胰島素劑量，每3月復查糖化血紅蛋白、空腹血糖、肝功能、腎功能等檢查。

1.2.4 隨訪 通過電話隨訪，查閱我院門診特殊疾病系統及輔助檢查報告查詢系統來搜集兩組患者治療方案及治療1年后體重、胰島素使用劑量(u/kg/d)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FBG)水平、1月內低血糖情況以及1年內住院次數。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、糖尿病病程、發病年齡等基本資料比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 一般資料比較

2.2 觀察組治療1年前后血糖的比較 觀察組治療后空腹血糖及糖化血紅蛋白明顯優于治療前，差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 觀察組治療前后FBG、HbA1c水平比較

2.3 使用1年后兩組血糖控制情況及胰島素使用劑量比較 兩組FBG、胰島素使用劑量比較差異無統計學意義(P>0.05),但觀察組較對照組HbA1c控制得更好，差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組FBG、HbA1c及胰島素劑量比較

2.4 兩組低血糖、住院次數比較 兩組發生低血糖人數百分比比較差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組低血糖發生人次方面低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組在1年內的住院次數少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組低血糖、住院次數發生率比較

3 討論

1型糖尿病是一種以T細胞介導的胰島β細胞自我破壞為特征的自身免疫性疾病[1-2,8-9]，因自身胰島素分泌絕對不足，故使用外源性胰島素替代治療是T1DM最重要的治療手段，而胰島素替代治療的目的是模擬正常的生理胰島素分泌模式[10]。胰島素泵能很好地模擬生理模式進行胰島素輸注，迅速緩解并解除高糖毒性，使胰島功能得到不同程度的恢復[11]。本研究表明，觀察組1年后進行自身前后對照觀察，FBG和HbA1c較基線均顯著下降(P<0.05)，提示胰島素泵能持久、有效地使1型糖尿病血糖達標。

《中國1型糖尿病胰島素治療指南》[5]指出，胰島素替代治療方法包括MDI和CSII。胰島素泵可提供基礎及餐時胰島素，并根據血糖波動特點進行基礎率分段，顯著降低餐后血糖，使血糖全面達標[12-13]。在本研究中，兩種方法在使用1年后，兩組空腹血糖及胰島素使用劑量比較差異均無統計學意義(P>0.05)。考慮與本研究入選的對照組患者均為在我院長期辦理特殊疾病門診，定期在門診隨訪，得到良好的糖尿病教育，都熟練掌握胰島素注射技巧及注意事項、低血糖的處理方式，以及熟知根據血糖調整胰島素劑量的方法等因素相關。觀察組在胰島素使用劑量無明顯差異的情況下，HbA1c較對照組下降更顯著，差異有統計學意義(P<0.05)。

低血糖是1型糖尿病血糖管理中較常見的并發癥[10-15]，是1型糖尿病患者實現血糖控制良好的主要障礙；β細胞的凋亡和α細胞對低血糖反應的缺陷使T1DM患者易發生低血糖[16]。嚴重低血糖是T1DM患者最可怕的急性并發癥[17]，反復或嚴重的夜間低血糖可誘發心臟復極化異常、心律失常等，導致猝死或心血管相關死亡風險顯著增加[15,18-20]。因此，T1DM降糖過程中，避免低血糖的發生尤為重要。Summers 等[21]通過回顧性隊列研究發現，CSII使低血糖明顯減少了30%以上。本研究數據兩組發生低血糖在發生人數百分比比較差異無統計學意義(P>0.05)，但兩組在發生人次比較比較差異有明顯統計學差異(P<0.05)，表明持續胰島素泵皮下注射胰島素比每日多次胰島素皮下注射方式低血糖發生率低。

糖尿病患者內分泌科住院的首要原因是高血糖和慢性并發癥(微血管并發癥),其中高血糖占61.1%,慢性并發癥占28.2%[22]。糖尿病患者一年中再入院比例高達30%[23]。本研究中，觀察組住院頻次明顯較對照組降低(P<0.05)。一項多國糖尿病研究[24]分析結果顯示，1型糖尿病兒童、青少年使用胰島素泵有助于改善血糖控制，而且目前缺乏強有力的證據表明使用胰島素泵可以造成嚴重低血糖[25]。糖尿病控制與并發癥試驗(DCCT)及糖尿病干預與并發癥(EDIC)流行病學研究[26]均顯示，胰島素強化治療可以有效減少、延緩糖尿病并發癥的發生及發展。因此，胰島素泵平穩降糖，延緩并發癥發展，顯著減小住院風險。

4 結論

1型糖尿病患者使用胰島素泵1年降糖效果明顯，低血糖風險低，HbA1c控制更佳，能減少住院次數，可在臨床推廣應用。