動態脈壓與原發性高血壓患者左室肥厚的關系及預測價值*

周冰青 壽家玲 張余 張曄 曾春雨

(陸軍軍醫大學大坪醫院心血管內科，重慶 400042)

高血壓是心血管疾病事件公認的危險因素，在高血壓患者中，左室工作負荷長期增加可引起左室肥厚、左室松弛受損、左房擴大、心律失常等。由超聲心動圖檢測出的左室肥厚已被證明是心血管疾病發病率和全因死亡的獨立危險因素[1-3]。脈壓定義為收縮壓與舒張壓之差，反映大動脈僵硬程度，被認為是高血壓篩查、診斷和治療的金標準。血壓水平與心腦血管病發病和死亡風險之間存在密切的因果關系，而脈壓可能比血壓本身更好地衡量高血壓的慢性影響[4]。在中老年人中，脈壓增大也提供了額外的不良預后信息[5-6]。高脈壓可以預測高血壓患者的心血管事件，并且是靶器官損害的功能標志物[7]。然而診室偶測血壓只能反映測量當時的血壓水平，隨訪過程計算出來的脈壓值波動性大，不能準確地反映血管彈性變化，由動態血壓監測數據計算出來的24小時動態脈壓很好地彌補了診室偶測脈壓的不足。先前關于動態脈壓與左室肥厚關系的研究較少，一小部分研究[8]提出動態脈壓可預測血管和心臟器官的損害,動態脈壓增加是后期發生左室肥厚的危險因素[9]。本研究是基于醫院住院患者的回顧性隊列研究，旨在進一步探討動態脈壓與左室肥厚的關聯性，為篩查和預測高血壓患者的心臟損害提供有用的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采用回顧性隊列研究方法，研究隊列由2017年1月～2019年3月在我科住院的原發性高血壓患者組成。納入標準:①高血壓的診斷符合中國高血壓防治指南。② 已完成動態血壓監測、頸部血管超聲及心臟超聲檢查。排除標準：①繼發性高血壓、合并先天性心臟病、合并心肌病的患者。② 動態血壓數據無效患者。③資料不全患者。收集患者的一般資料包括年齡、性別、身高、體重、吸煙、飲酒、診斷史和治療史，錄入住院期間的實驗室檢測指標包括空腹血糖、血肌酐、血尿素氮、電解質、血脂。體重指數用體重(kg)除以身高(m)的平方來計算。體表面積的計算公式：體表面積=0.0061×身高(m)+0.0128×體重(kg)-0.1529[10]。

1.2 動態血壓數據收集 動態血壓監測采用中健，CB-2301-A型(中國蘇州)動態血壓監測儀。白天06:00至22:00，每間隔30 min測量血壓一次。夜間22：00至05：59，每間隔60 min測量血壓一次。有效血壓讀數需要達到總監測次數的80%以上，白天血壓讀數≥24次，夜間血壓讀數≥7次。動態血壓診斷標準：白天≥135/85 mmHg，夜間≥120/70 mmHg，全天≥130/80 mmHg[11]。24小時動態脈壓=24小時收縮壓-24小時舒張壓。

1.3 超聲數據收集 心臟超聲檢查采用美國GE公司的VividE9彩色多普勒超聲儀。收集心臟超聲中的左室舒張末期內徑、舒張末期室間隔厚度及左室后壁厚度，然后根據美國超聲心動圖學會推薦的公式[12]計算左室質量指數(left ventricular mass index，LVMI)。公式如下：LVMI=0.8×1.04 [(左心室舒張末期內徑+舒張期末期左心室后壁厚度+舒張期末期室間隔壁厚度)3-(左心室舒張末期內徑)3]+0.6[11]。左心室肥厚定義為男性患者LVMI>115 g/m2，女性患者LVMI>95 g/m2。

2 結果

2.1 研究人群的一般臨床特征 本研究共納入672人，其中男性313人(46.6%)，平均年齡(64.63±12.62)歲，258例患者(38.39%)存在左室肥厚，163名患者(24.3%)接受了降壓藥治療，高血壓病程中位數5.0年。左室肥厚組中的年齡、高血壓病程、血肌酐、白天脈壓、夜間脈壓、24小時脈壓、24小時收縮壓均高于非左室肥厚組，左室肥厚組中eGFR低于非左室肥厚組，差異均有統計學意義(均P<0.01)，而兩組性別、體重指數、吸煙、飲酒、降壓藥物、冠心病、血脂、血尿酸、空腹血糖、24小時舒張壓比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 研究人群的一般特征

2.2 多元線性回歸分析動態脈壓與LVMI的相關性 將24小時動態脈壓與LVMI進行一元線性回歸時，24小時動態脈壓與LVMI相關(P<0.05)。通過多重線性回歸分析將LVMI和其他常規心血管危險因素輸入模型時，24小時動態脈壓仍與LVMI相關(P<0.05)，見表2。

表2 多元線性回歸分析動態脈壓與LVMI和心血管危險因素的相關性

2.3 白天脈壓、夜間脈壓、24小時脈壓和24小時收縮壓對高血壓患者左室肥厚預測及診斷價值比較 采用ROC曲線分析白天PP、夜間PP、24小時PP和24小時SBP對高血壓患者左室肥厚的預測和診斷價值。經過ROC曲線比較后24小時脈壓的AUC大于24小時收縮壓AUC(P<0.001)，與24小時收縮壓相比，24小時脈壓對原發性高血壓患者的左室肥厚預測和診斷的AUC更大，見表3。

表3 ROC曲線分析動態脈壓和24小時收縮壓對高血壓患者左室肥厚的預測和診斷價值

3 討論

脈壓是收縮壓與舒張壓之間的差值，表示心動周期中的最大和最小動脈壓。脈壓增大反映了動脈僵硬度增加，波強度增加(向前和向后)，波反射提前，收縮期時間延長及峰值增高，這些改變會影響靶器官損害并能獨立預測心血管的并發癥[13-14]。在機械層面上，動脈除了向器官和組織提供充足的血液供應外，大動脈的可擴張性還可以抑制由于間歇性心室射血導致的壓力和血流動力，從而使周圍組織的血液供應更加順暢(緩沖功能)[15]。僵硬度增加，特別是剛度增強會降低緩沖功能，從而導致血壓波動性增大，即收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓增寬，從而使左心室負荷和心肌耗氧量增加，導致左室肥厚[16]。

既往對動態脈壓與左心室肥厚的研究大部分只是提出了動態脈壓與LVMI相關，以及動態脈壓是高血壓患者左心室肥厚的獨立危險因素。Khattar等[17]研究對295名高血壓患者進行隨訪平均10.2年后，發現24小時脈壓與LMVI相關。在一項對97名受試者進行10年隨訪的研究中，作者提出白天、夜間及24小時脈壓均與LVMI存在關聯[18]。余秀珍等[19]根據24小時脈壓是否≥60 mmHg，將高血壓患者分為高脈壓組和低脈壓組，結果發現24小時脈壓是左心室肥厚的獨立危險因素。在本研究中，我們共納入了672名高血壓患者，在將LVMI和其他心血管危險因素一起納入模型進行多重線性回歸分析時，24小時脈壓仍與LVMI顯著相關，24小時脈壓是高血壓患者發生左室肥厚的獨立危險因素。我們進一步進行了ROC曲線分析后發現24小時動態脈壓預測左室肥厚的AUC為0.64、47 mmHg是診斷左心室肥厚的臨界值。24小時脈壓(AUC=0.64)與24小時收縮壓(AUC=0.58)相比，24小時脈壓預測左室肥厚的價值更高。2019年歐洲高血壓學會(ESC/ESH)指南提出，老年人診室脈壓≥60 mmHg是動脈僵硬度增加和無癥狀靶器官損害的標志[20]。Vinyoles等[21]發現在統計學上24小時動態脈壓的55 mmHg相當于診室脈壓的60 mmHg。有研究[22]提出24小時脈壓>53 mmHg會顯著增加心血管事件的發病率。高血壓是老年人最重要的可改變的心血管危險因素，動態血壓可以提供更好的血壓變化特征。在未來的研究中我們需要進一步來確定24小時動態脈壓左室肥厚及其他心血管風險因素的預測價值及診斷閾值。

本研究比較了兩組人群的基本特征，發現左室肥厚組的年齡、白天脈壓、夜間脈壓、24小時脈壓及24小時收縮壓高于非左室肥厚組。在進行多重線性回歸分析后，24小時脈壓與LVMI顯著相關；通過ROC曲線分析后結果顯示24小時動態脈壓預測左室肥厚的AUC為0.64，47mmHg是診斷左心室肥厚的臨界值，24小時收縮壓預測左室肥厚的AUC為0.58，經過ROC曲線比較后24小時脈壓的AUC大于24小時收縮壓AUC(P<0.001)。結果說明動態脈壓是影響左室肥厚的獨立危險因素，并且動態脈壓對左室肥厚有一定的預測價值，24小時脈壓預測左室肥厚的診斷閾值為47 mmHg，且其預測價值優于24小時收縮壓。

4 結論

24小時動態脈壓是原發性高血壓患者發生左室肥厚的獨立危險因素，其有助于左室肥厚的篩查和預測，且預測價值優于24小時收縮壓。