不同鎮痛方式對分娩的鎮痛效果及其對分娩結局的影響

林君飛，梁 剛，林雪芹

(溫嶺市婦幼保健院產科,浙江 溫嶺 317500)

自然分娩是對新生兒和產婦最佳的一種分娩方式，但我國剖宮產率呈不斷上升趨勢，而孕產婦對陰道分娩引起的疼痛恐懼是造成選擇剖宮產的最常見原因之一[1]。分娩時劇烈疼痛會導致焦慮、疲倦并消耗大量能量，且焦慮會激活交感神經系統，釋放壓力荷爾蒙，從而導致子宮收縮功能障礙和分娩時間延長，同樣疲勞是原發性功能障礙、宮頸擴張繼發性停止以及分娩活躍期障礙的原因之一[2]。因此，選擇一種安全、有效且讓產婦滿意的鎮痛方式尤為重要。靜脈自控分娩鎮痛價格便宜，技術門檻相對較低，其中，瑞芬太尼比其他阿片類藥物能更好地緩解分娩時的疼痛，并且作為分娩時的一種選擇越來越受歡迎；硬膜外鎮痛最常見，麻醉劑由藥物混合物組成，可以使每種藥物的濃度降低，從而將潛在的副作用降到最低[3]。因此，為探究上述兩種不同鎮痛方式對分娩的鎮痛效果及對分娩結局的影響，本文報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2019年3月至2020年3月間于溫嶺市婦幼保健院自愿要求分娩鎮痛的140例自然分娩產婦為研究對象，按照不同鎮痛方式分為觀察組(70例)與對照組(70例)。觀察組患者給予瑞芬太尼靜脈自控分娩鎮痛；對照組患者給予羅哌卡因與舒芬太尼聯合硬膜外自控分娩鎮痛。納入標準：①美國麻醉醫師協會分級：Ⅰ～Ⅱ級；②足月(孕周≥37周且<41周)、單胎；③年齡20～38歲；④自愿要求分娩鎮痛。排除標準：①合并妊娠期并發癥；②麻醉禁忌者；③胎兒可能存在宮內窘迫、巨大兒等異常者；④產程進展異常者。產婦及家屬均知情并簽署同意書。本研究經過本院倫理委員會審批。

觀察組中，年齡21～34歲，平均年齡(27.38±5.46)歲；孕周37～40周，平均孕周(38.94±0.74)周；平均孕次(1.69±0.38)次。對照組中，年齡23～32歲，平均年齡(27.50±4.21)歲；孕周37～40周，平均孕周(38.65±0.69)周；平均孕次(1.71±0.45)次。兩組間一般資料無統計學差異(P>0.05)，兩組具有可比性。

1.2鎮痛方式

于產婦規律宮縮，宮頸管消退，宮口開至1cm及以上時進入待產室，對產婦子宮收縮和胎心等情況進行持續的監測，開放靜脈，給予產婦鼻導管吸氧(每分鐘3L)。觀察組：給予瑞芬太尼靜脈自控鎮痛，以20μg/mL瑞芬太尼為泵液，將瑞芬太尼于產婦宮縮即將來臨時給予靜脈推注，背景劑量為0.04μg/(kg/min)，首次劑量為0.4μg/kg，以濃度0.4μg/kg為自控鎮痛(patient-controlled analgesia，PCA)劑量，以3min為鎮痛泵鎖定時間。對照組：給予羅哌卡因與舒芬太尼聯合硬膜外自控鎮痛，硬膜外穿刺置管選擇L2～L3椎間隙正中入路，以0.068%羅哌卡因混合0.3μg/mL舒芬太尼為泵液，背景劑量為6～8mL，首次劑量為6～8mL，PCA劑量為5mL，鎮痛泵鎖定時間20min。兩組產婦鎮痛泵停用均于胎兒娩出會陰縫合結束時。

1.3觀察指標

①觀察兩組鎮痛前、鎮痛后10min和鎮痛后60min疼痛情況，采用數字疼痛分級法(Numerical Rating Scale，NRS)評價，評分0～10分，評分越高疼痛越明顯；②觀察兩組持續鎮痛時間和鎮痛泵有效按壓次數；③觀察兩組不同產程時間；④觀察兩組新生兒出生1min和出生5min的Apgar評分值；⑤觀察兩組鎮痛滿意度，包括很滿意、滿意和一般滿意，以很滿意率與滿意率之和為總滿意率。

1.4統計學方法

2結果

2.1兩組NRS評分比較

觀察組與對照組在鎮痛前NRS評分無顯著性差異(P>0.05)。觀察組鎮痛后10min和鎮痛后60min的NRS評分低于對照組，且差異具有統計學意義(t值分別為16.058、8.212，均P<0.05)，見表1。

表1 兩組NRS評分比較分)

2.2兩組鎮痛時間和鎮痛泵有效按壓次數比較

觀察組鎮痛時間顯著長于對照組，鎮痛泵有效按壓次數顯著少于對照組，且差異具有統計學意義(t值分別為8.977、11.630，均P<0.05)，見表2。

表2 兩組鎮痛時間和鎮痛泵有效按壓次數比較

2.3兩組不同產程時間比較

觀察組與對照組在第一產程時間、第二產程時間和第三產程時間比較上無統計學差異(t值分別為0.565、0.363、0.639，均P>0.05)，見表3。

表3 兩組不同產程時間比較

2.4兩組Apgar評分比較

兩組間新生兒出生1min和出生5min的Apgar評分比較均無統計學差異(均P>0.05)，見表4。

表4 兩組Apgar評分比較分)

2.5兩組產婦對分娩鎮痛滿意度比較

觀察組產婦對分娩鎮痛總滿意率(95.71%)顯著高于對照組(80.00%)，χ2=8.101，P<0.05，見表5。

表5 兩組產婦對分娩鎮痛滿意度比較

3討論

3.1不同鎮痛方式結果的比較

本研究結果表明，瑞芬太尼靜脈自控分娩鎮痛法對分娩產婦鎮痛效果優于羅哌卡因與舒芬太尼聯合硬膜外自控分娩鎮痛法。其中，觀察組鎮痛后10min和鎮痛后60min的NRS評分低于對照組，觀察組鎮痛時間長于對照組，鎮痛泵有效按壓次數少于對照組，且產婦對瑞芬太尼靜脈自控分娩鎮痛法滿意度高，差異均具有統計學意義(均P<0.05)，兩種方式在各個產程的時長和新生兒出生1min和5min的Apgar評分方面無明顯差異。但余怡冰等研究表明，瑞芬太尼靜脈自控分娩鎮痛的分娩鎮痛效果不如羅哌卡因與舒芬太尼聯合硬膜外自控分娩鎮痛法確切及穩定，但是產婦及家屬滿意度較高，這可能與靜脈自控分娩鎮痛法操作簡單，創傷較小有關[4]。本研究的鎮痛效果的結果與其存在差異，這或許是研究設計以及研究人群等的差異所導致的。

3.2分娩疼痛對分娩的影響

產婦分娩包括3個產程，而在分娩中，以前2個產程為最疼痛。在分娩過程中，疼痛的生理影響非常明顯。分娩疼痛會導致收縮期每分鐘通氣量和氧氣消耗量顯著增加，過度換氣會導致產婦的氧合血紅蛋白解離曲線向左移動，減少向胎兒的氧氣運輸；同時分娩的痛苦和壓力會激活交感神經系統，導致兒茶酚胺和腎上腺素分泌，使得子宮血流減少、心輸出量和血壓升高以及子宮收縮不協調，造成產程停滯或延長，從而不利于母嬰預后；另外，焦慮會加重分娩過程中疼痛的感覺，憂慮和焦慮會以及分娩疼痛會增加產后抑郁的發生風險及影響分娩后的恢復[5-6]，而這些不良影響都可以通過有效的鎮痛來糾正[7]。

3.3羅哌卡因與舒芬太尼聯合硬膜外自控分娩鎮痛

減輕分娩時的疼痛有很多不同的方法。包括通過在脊柱神經根周圍注射麻醉藥物的硬膜外鎮痛，肌肉注射或連續靜脈注射阿片類藥物，以及使用氧化亞氮等吸入鎮痛。目前，控制分娩疼痛的金標準是神經軸阻滯，包括脊柱、硬膜外阻滯或脊柱-硬膜外聯合技術[6]。硬膜外鎮痛允許重復或連續給藥，藥物混合物由局部麻醉劑組成，通常帶有阿片類藥物，可使每種藥物的濃度較低，從而最大程度地降低了產生不良反應的可能性，羅哌卡因聯合舒芬太尼是目前常見的一種分娩鎮痛方式。較低濃度的局部麻醉劑可導致較少的運動阻滯，而較低濃度的阿片類藥物則對產婦、胎兒或新生兒的全身作用較小。羅哌卡因作為長效酰胺類的一種局麻藥物，具有毒性小，運動、感覺阻滯分離，廣泛用于無痛分娩術[8]；舒芬太尼是是臨床麻醉常用的μl受體激動劑，能有效穿透血腦屏障，具有親和力強、藥效持久等特點[9]，羅哌卡因聯合舒芬太尼可發揮協同作用。

3.4瑞芬太尼靜脈自控分娩鎮痛

瑞芬太尼是一種較新引進的沒有活性代謝物的強效、超短效阿片類藥物，比其他阿片類藥物能更好地緩解分娩時的疼痛。它的藥代動力學使得可以在分娩時采取靜脈滴定的方式給藥，并且可由病人自控鎮痛，并且可以降低新生兒呼吸抑制的風險[3]。與硬膜外麻醉相比，瑞芬太尼PCA與母親呼吸抑制風險增加無關，新生嬰兒在出生后5分鐘的Apgar評分也并不會更低，但卻增加了產婦呼吸驟停的風險[10]。還需要進行更多的相關研究，以探討瑞芬太尼PCA對婦女和新生兒的副作用。

綜上所述，本研究的結果表明，相對羅哌卡因與舒芬太尼聯合硬膜外自控分娩鎮痛法，瑞芬太尼靜脈自控分娩鎮痛對分娩產婦鎮痛效果更好，且產婦對該方式的鎮痛更滿意，同時兩種方式間的分娩結局無顯著差異。