七氟醚復合瑞芬太尼對小兒扁桃體切除術后蘇醒期躁動及血流動力學的影響

金冠軍，鄭君剛，張益維，楊趙棟，陳益君，黃長順，張德利

(浙江大學寧波醫院/寧波市第一醫院1.麻醉科，2.兒科，浙江 寧波 315010)

小兒扁桃體切除術在耳鼻喉科手術中所占比例較大，也是兒科常見手術。但因口咽部手術空間小、操作刺激性較大，加之相比于成年人，兒童的自控以及認知能力均較差，患兒常在圍拔管期出現躁動、呼吸困難等麻醉相關并發癥，不僅會影響患兒麻醉復蘇質量，嚴重者甚至危及生命[1]。近年來，隨著臨床對于兒科手術麻醉關注度的提高，各類新型麻醉藥逐漸出現并得到應用。七氟醚作為一種新型的吸入麻醉藥，具有刺激性小、溶解度低、誘導迅速等優點，現已被廣泛應用于兒童的全麻誘導和維持[2]。但越來越多研究發現單獨使用七氟醚的患兒蘇醒期躁動(emergence agitation，EA)發生率較高，尤其在全麻患兒中[3]。部分研究還表明七氟醚還會影響血流動力學的穩定性[4]。瑞芬太尼主要用于全麻誘導和維持，是u型阿片受體激動劑，已有研究表明因其具有鎮痛和抗交感作用，可減少患兒EA以及血流動力學不穩定的發生率[5]。因此，本研究擬以術后EA及血流動力學指標等為反饋指標，探討七氟醚復合瑞芬太尼在小兒扁桃體切除術后的麻醉效果和可行性，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年5月至2020年6月在寧波市第一醫院接受扁桃體切除手術的患兒78例作為研究對象。納入標準：①美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級，均在本院接受扁桃體切除手術；②年齡2～7歲；③無語言、智力障礙或精神類疾病；④所有患兒家屬術前均簽署知情同意書。排除標準：①對本次研究使用的麻醉藥物過敏者；②既往存在手術史者；③正在接受其他鎮痛劑或者激素治療者；④存在神經系統或神經肌肉功能障礙者；⑤嚴重器質性病變患兒。根據使用的麻醉方法不同分為對照組(七氟醚)41例和復合組(七氟醚復合瑞芬太尼)37例，兩組年齡、體重比較差異無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患兒一般資料

1.2研究方法

由責任護士在術前對患兒的年齡、體重、疾病史等一般資料進行調查，并指導患兒常規禁食(6h)禁飲(2h)，入室后給予其面罩吸氧，并監測患兒心率(heart rate，HR)、血氧飽和度(saturation of pulse oximetry，SpO2)等常規生命體征。術前0.5h通過肌內注射阿托品(國藥準字H34023134，規格1mL:1mg)，劑量為0.02mg/kg。所有患兒均給予全麻和氣管插管，控制患兒氧氣吸入濃度為100%，潮氣量為8～10mL/kg，呼吸頻率為16～18次/min。

對照組患兒給予七氟醚麻醉。8%濃度的七氟醚與氧氣聯合通過面罩加壓行吸入性麻醉誘導，流量控制為4L/min，劑量為0.1mg/kg。待患兒意識消失后(睫毛反射消失)，開放靜脈通路，經口氣管插管，接入麻醉機控制呼吸，然后以3%～4%的七氟醚行麻醉維持，同時持續通氧，氧流量調整為2L/min。復合組患兒給予七氟醚麻醉誘導，使用方法和劑量同對照組，另給予瑞芬太尼(國藥準字H20143315，規格為2mg)持續泵入行麻醉維持，劑量為0.4μg·kg-1·min-1。術中根據患兒具體麻醉深度對劑量進行調節。

兩組患兒均給予雙側扁桃體剝離術，麻醉達到一定深度后，通過開口器充分暴露咽部雙側扁桃體，然后用扁桃體鉗、扁桃體刀等逐層分離切開顯露扁桃體被膜，牽引扁桃體上級，通過剝離子分離結締組織，并采用圈套器截斷下端殘余蒂狀組織。常規止血和縫合切口。手術結束前5min停止輸注瑞芬太尼，控制腦電雙頻指數(bispectral Index，BIS)值在60～70。術畢停止吸入七氟醚，并給予患兒吸入純氧5L/min沖洗七氟醚，待患兒自主呼吸恢復，呼吸頻率>10次/min，潮氣量>6mL/kg，脫氧狀態下氧氣飽和度>94%后拔除氣管導管。送入麻醉恢復室進行術后指標觀察。

1.3觀察指標

觀察指標包括：①圍拔管期相關指標：比較兩組患兒蘇醒時間、拔管時間以及手術時間；②EA：采用蘇醒期煩躁量表(pediatric anesthesia emergence delirium，PAED)，其內容涉及患兒服從指令并可交流、周圍環境、不安寧、行為目的和哭鬧無法安撫5個等級，計分為0～4分，以5個等級評分的總分評估躁動程度，分值越高表示躁動程度越嚴重[6]；③血流動力學指標：包括HR、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)；④疼痛程度：采用兒童疼痛行為(the face,legs,activity,cry,consolability behavioral tool，FLACC)量表，其內容涉及表情、腿部、軀體活動、哭鬧和安撫情況，每個項目計為0～2分，分值越高患兒疼痛越嚴重[7]；⑤不良反應發生率：統計兩組患兒圍拔管期間惡心嘔吐發生率。

取麻醉誘導前(T0)、氣管插管前即刻(T1)、氣管插管后3min(T2)、術后即刻(T3)、拔管即刻(T4)、拔管1min(T5)、拔管5min(T6)以及拔管10min(T7)多個時間點，監測血流動力學變化；取T4～T7監測FLACC評分和PAED評分。

1.4統計學方法

2結果

2.1圍拔管期相關指標

兩組患兒蘇醒、拔管以及手術時間比較差異無統計學意義(均P>0.05)，見表2。

表2 兩組患兒圍拔管期相關指標對比

2.2蘇醒期躁動

復合組EA評分在T4～T7各時刻均顯著低于對照組(t值分別為2.441、5.439、7.149、6.598，均P<0.05)，兩組患兒在T4～T7時刻EA評分的下降趨勢差異有統計學意義(F組間=86.912，F時間=81.711，均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒EA對比分)

2.3血流動力學指標

復合組HR、MAP水平在T3～T7各時刻均顯著低于對照組(t值為2.190～5.057，均P<0.05)，兩組患兒在T3～T7時刻HR、MAP水平的變化趨勢差異有統計學意義(F組間分別為55.486、26.439，F時間分別為76.367、12.173，均P<0.05)，見表4。

2.4疼痛程度

復合組疼痛評分在T4～T7各時刻均顯著低于對照組(t值分別為3.656、3.016、3.327、3.230，均P<0.05)，兩組患兒在T4～T7時刻疼痛評分的下降趨勢差異有統計學意義(F組間=43.312，F時間=71.114，均P<0.05)，見表5。

表4 兩組患兒血流動力學指標對比

表5 兩組患兒疼痛程度對比分)

2.5不良反應發生率

圍拔管期復合組患兒出現惡心嘔吐6例，對照組出現惡心嘔吐9例，經對癥處理后好轉，均可耐受。兩組不良反應發生率對比無顯著差異(χ2=0.412，P>0.05)。

3討論

扁桃體腫大是常見的耳鼻喉科兒童多發疾病，以10歲以內的青少年和小兒為高發人群，該病會增加患兒呼吸系統疾病發生風險，長期存在還會導致其營養和發育障礙，影響兒童的身心健康和智力發展[8]。目前治療方式多以全麻下手術切除為主，與其他頭面部手術相比，患兒因扁桃體切除后，存在呼吸受限、切口疼痛等原因，導致患兒恢復期應激反應較為嚴重，表現為躁動、哭鬧等精神癥狀以及血壓增高、心率加快等血流動力學不穩定，從而引起蘇醒延遲、呼吸抑制以及麻醉意外風險。因此，減少EA，維持圍拔管期血流動力學的穩定是麻醉醫師的研究熱點。

3.1七氟醚復合瑞芬太尼對圍拔管期、EA以及不良反應的影響

七氟醚是繼安氟醚、異氟醚之后，以理想的吸入麻醉藥為目標開發出來的一個新型吸入性麻醉藥，與其他吸入麻醉藥相比具有麻醉誘導和蘇醒快、無組織毒性、不增加氣道分泌、對呼吸道刺激小、不引起支氣管痙攣等優點，以其獨特的藥理作用在國內外得到了廣泛的研究[9]。但肖乾慧等[10]研究表明單用七氟醚易增加患兒術后躁動發生率，本研究結果也顯示兩組患兒T2時刻EA評分無顯著差異，術后EA不僅會導致患兒手術部位出血，還會影響麻醉恢復效果，增加醫患矛盾。既往研究表明EA主要與患者年齡、麻醉因素和手術因素有關[11]，本研究結果顯示T3、T4和T5時刻復合組均顯著低于對照組，提示七氟醚復合瑞芬太尼可減少EA，這也是本研究的創新之處。筆者推測可能是七氟醚溶解性較好，術后患兒恢復較快，容易出現躁動；而瑞芬太尼是一種u型受體激動劑，起效迅速，與七氟醚連用后可減少后者的吸入量，先停止吸入七氟醚，再停止泵入瑞芬太尼，可較好的避免因七氟醚蘇醒快引起的躁動[12]。此外，本研究還顯示兩組患兒蘇醒、拔管以及手術時間、不良反應發生率比較均無統計學差異，提示七氟醚復合瑞芬太尼安全有效，并未影響蘇醒時間以及增加不良反應。考慮原因可能是七氟醚起效快，誘導時間短，對心血管和呼吸系統的影響較小，從而安全性較高；而瑞芬太尼的藥物代謝不受患兒肝腎功能以及年齡體重等因素的影響，迅速被人體的血漿、組織中的非特異性脂酶水解，從而避免蓄積在體內對恢復產生影響[13]。

3.2七氟醚復合瑞芬太尼對血流動力學、疼痛的影響

麻醉誘導后進行氣管插管時，置入喉鏡、顯露聲門、氣管插管等操作會對患兒的咽喉部以及氣管造成一定程度的機械刺激，從而引起反射性的交感-腎上腺素系統興奮，表現為血壓升高和HR加快[14]。本研究中，因患兒本身扁桃體腫大，再加之聲門高等較為特殊的解剖特點，增加了插管的困難度，易引起強烈的應激反應。已有研究表明單用七氟醚可引起EA的發生，從而對血流動力學的穩定性產生影響，造成血壓升高、心率加快。本研究結果也顯示兩組患兒T0、T1時刻HR和MAP比較無顯著差異，T3～T7時刻復合組HR和MAP值均顯著低于對照組，提示七氟醚復合瑞芬太尼有利于維持血流動力學穩定性。筆者推測其原因可能與瑞芬太尼的復合有關。瑞芬太尼具有起效快、半衰期短等特點，同時還具有較好的鎮痛作用，在插管前復合該藥，可更好的抑制神經內分泌的應激反應，從而維持血流動力學穩定。Kinoshita等[15]以及Hino等[16]研究均表明瑞芬太尼應用于手術麻醉可迅速使患者意識消失，控制插管時的血流動力學反應。此外，瑞芬太尼的應用可減少七氟醚的劑量，從而減少后者對血流動力學的影響。本研究還顯示復合組患兒T4～T7時刻疼痛評分均顯著低于對照組，提示七氟醚復合瑞芬太尼可減輕患兒疼痛，推測其原因可能與瑞芬太尼具有鎮靜、鎮痛雙重作用有關，但在停止輸注后，其鎮痛效果會持續多久，本研究暫未涉及，擬通過下一步研究完善。

綜上所述，七氟醚復合瑞芬太尼應用于小兒扁桃體切除術的麻醉安全有效，可有效減少患兒術后EA，維持血流動力學穩定，減輕疼痛。本研究的不足之處在于觀察病例數較少，且觀察對象僅限于扁桃體切除術患兒，七氟醚復合瑞芬太尼對小兒EA和血流動力學的影響仍需進一步研究，其最佳劑量也有待于進一步探討。