磁共振測量骨盆及胎頭截面指數預測相對頭盆不稱的臨床研究

莫 蕓，方向明，王凌燕

(湖州市婦幼保健院，浙江 湖州 313000)

近年來隨著剖宮產技術的日益完善，剖宮產率逐漸升高[1]，我國剖宮產率約為37.4%，世界衛生組織提倡將剖宮產率控制于15%以下[2]。過度使用剖宮產術不僅會增加母兒近遠期各類并發癥的發生率，而且會加重我國醫療負擔壓力。各級婦幼醫療機構從各方面降低剖宮產率，提高自然分娩率，降低剖宮產率[3]。臨床上對孕產婦有明確剖宮產術指征的分娩方式的選擇比較明確，但對手術指征不明確、孕晚期產前尚未入盆的產婦，如何通過評估頭盆關系，從而選擇最佳分娩方式，對降低剖宮產率，減少母嬰并發癥具有重要的意義[4-5]。本研究在孕晚期應用磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)測量骨盆及胎頭截面指數，探討MRI預測相對頭盆不稱的客觀參數，為分娩方式的選擇提供參考。

1 對象與方法

1.1研究對象

選取2019年1月至2020年4月在湖州市婦幼保健院產科就診并住院分娩的106名孕產婦為研究對象。納入標準：①單胎頭位；②妊娠≥39周仍未入盆；③跨恥征(-)；④無妊娠合并癥及并發癥。排除標準：①存在絕對手術指征者；②非頭先露者；③不配合研究者。追蹤收集所有研究對象的產程及分娩結局，刪除由于與骨盆因素無關的原因(如胎兒窘迫、胎盤早剝、羊水過少、引產失敗等)而行剖宮產術的11例孕產婦，并根據分娩結局將其余95名孕產婦分為陰道分娩組(包括產鉗助娩)(63例)和剖宮產分娩組(32例)。孕產婦年齡20～37歲，孕周39～41+1周，陰道分娩組平均年齡為(24.50±0.50)歲，平均孕周(40.10±0.61)周，剖宮產組平均年齡(23.90±0.50)歲，平均孕周(39.71±0.95)周，兩組孕產婦的年齡、孕周均無統計學差異(t=0.57，P=0.39；t=0.32，P=0.86)。本研究經浙江省湖州市婦幼保健院倫理委員會的批準通過，所有孕婦均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2研究方法

1.2.1 MRI頭盆評估方法

采用西門子公司1.5T磁共振儀(Siemens，Avanto)，對上述入組孕產婦均行MRI頭盆評估。所有研究對象進行檢查前排空膀胱，告知其MRI檢查安全要求和注意事項，并簽署知情同意書。孕婦進行檢查時以仰臥位頭先進模式，雙腿抬高平躺，且禁止移動身體。掃描參數：①孕婦骨盆：矢狀位T2WI_SSTSE序列(TR/TE=1 500/88ms，FOV=380×380，Nex=1，矩陣=320×320，層厚：4mm)，斜冠狀位(TR/TE=1 500/88ms，FOV=380×380，Nex=1，矩陣=320×320，層厚：4mm)；②胎兒頭顱：橫斷位T2WI_SSTSE序列(TR/TE=1 400/92ms，FOV=170×350，矩陣=384×308，層厚：3mm，回波鏈長度=256，翻轉角=180°)。所有序列均掃描3層，所有操作、診斷和測量均由本院影像專業的主任醫師完成。按操作規范選擇符合診斷要求的層面，使用西門子磁共振后臺專業測量工具Freehand ROI進行手工勾畫感興趣區，并確定出測量平面輪廓，自動得出感興趣區面積數據；通過專業測量工具Distance直接測得骨盆各內測量徑線數據。

1.2.2 MRI測量數據

骨盆測量內容：①骨盆入口平面面積：入口平面前方為恥骨聯合上緣，兩側為髂恥緣，后方為骶岬上緣；②中骨盆平面面積：中骨盆前方為恥骨聯合下緣，兩側為坐骨棘，后方為骶骨下端；③骨盆后三角外接圓面積：后三角平面頂端為骶尾關節，兩側為左右骶結節韌帶。

胎頭測量內容：①雙頂徑截面面積：取胎頭最大軸平面 ,近端顱骨回聲外緣至遠端顱骨 回聲內緣與腦中線相垂直的胎頭最大徑即為雙頂徑，以此平面計算該截面面積；②枕下前囟徑截面面積：以胎頭枕下前囟徑為長軸，雙頂徑為短軸，做一橢圓來計算。

分析比較兩組孕產婦雙頂徑截面面積/骨盆入口平面面積比值、枕下前囟徑截面面積/中骨盆平面面積比值、雙肩徑截面面積/骨盆出口前后三角平面面積之和比值、雙頂徑截面面積/骨盆出口前后三角平面面積之和比值的差異，并依據孕婦骨盆及胎頭截面指數及分界標準，探討MRI測量不同截面指數對相對頭盆不稱的預測價值。

1.3觀察指標及標準

孕婦骨盆及胎頭截面指數及分界標準：①雙頂徑截面面積/骨盆入口平面面積比值≥1.05時，疑似頭盆不稱；②枕下前囟徑截面面積/中骨盆平面面積比值≥1.25時，疑似頭盆不稱；③雙頂徑截面面積/骨盆出口前后三角平面面積之和比值≥1.25時，疑似頭盆不稱；④雙肩徑截面面積/骨盆出口前后三角平面面積之和比值≥1.05時，疑似頭盆不稱。

1.4統計學方法

2結果

2.1研究對象的一般情況

本研究共收集孕產婦106例，刪除由于與骨盆因素無關原的因(如胎兒窘迫，胎盤早剝，羊水過少，引產失敗等)而行剖宮產術的孕產婦11例，嚴格按照納入排除標準篩查后共納入孕產婦95例，其中陰道分娩組63例，包括產鉗助娩6例，3例產鉗助產指征為胎兒窘迫。剖宮產分娩32例。

2.2兩組孕產婦MRI測量骨盆及胎頭截面指數的比較

剖宮產組孕產婦的雙頂徑截面面積/骨盆入口平面面積比值和枕下前囟徑截面面積/中骨盆平面面積比值均明顯大于陰道分娩組(t=11.72，P<0.01；t=21.10，P<0.01)；剖宮產組孕產婦雙頂徑截面面積/骨盆出口前后三角平面面積之和的比值和雙肩徑截面面積/骨盆出口前后三角平面面積之和的比值均明顯大于陰道分娩組，差異有統計學意義(t=15.79，P<0.01；t=14.67，P<0.01)；具體結果見表1。

2.3 MRI測量不同截面指數對相對頭盆不稱的預測價值

依據MRI測量孕產婦骨盆及胎頭截面指數及分界標準，截面指數雙肩徑截面面積/骨盆出口前后三角平面面積之和的比值對相對頭盆不稱預測的靈敏度最高(31.25%)，枕下前囟徑截面面積/中骨盆平面面積比值對相對頭盆不稱的特異度(100%)和陽性預測符合率(100%)最高；而雙頂徑截面面積/骨盆入口平面面積比值和枕下前囟徑截面面積/中骨盆平面面積比值對相對頭盆不稱預測的準確性較高(71.58%)；具體結果見表2。

表1 兩組孕產婦骨盆及胎頭截面指數的均值比較

表2 MRI測量不同截面指數對相對頭盆不稱的預測價值[n(%)]

3討論

3.1 MRI在評估相對頭盆不稱中的意義

磁共振測量骨盆及胎頭截面指數預測相對頭盆不稱是一種多維度、客觀并且無創的方法，臨床應用前景非常廣闊。臨床工作中導致頭位難產的重要原因是頭盆不稱[6]，既往研究結果顯示，約8%孕產婦死因可歸于頭盆不稱[7]。頭盆評估需要對胎兒與骨盆大小精測測量，并對兩者匹配程度進行評估。目前臨床上對頭盆不稱的判斷手段主要依據陰道檢查、B超等，缺乏有效的客觀參數[8]。但由于個人經驗、不同檢查者間誤差、對骨盆解剖標志辨別能力方面的主觀差異、異常胎方位、胎頭受壓塑形、產瘤等因素誤導等，導致這種評估方法具有較大的主觀性，可能導致母兒風險增加[9]。現階段臨床上可用于評估頭盆關系及測量骨盆的方法主要有超聲、X線、CT及MRI。但超聲骨盆測量成像干擾因素較多，對于骨盆據點的顯影不佳。X線及CT檢查存在較大 X 線輻射、只能二維顯示等缺點，臨床很少使用。且以上幾種方法多僅對單一平面進行評估，不夠全面。而MRI具有準確性高、無放射性等特點，還能夠清晰地對軟組織顯像，可通過對盆腔臟器、盆底結構、骨盆三維模型等進行構建，實現了骨盆精確的三維測量，同時可指導分娩體位的改變以利于陰道分娩[10]。同時磁共振檢查是一個相對客觀、無創傷性、簡單易被孕婦接受的檢查方法，此外MRI相對準確診斷胎兒中樞神經系統及頸部結構異常情況，所以MRI應用于孕晚期相對頭盆不稱評估在臨床上可行性較高。

3.2骨盆及胎頭截面指數在預測相對頭盆不稱中的價值

正常分娩過程中，胎頭以雙頂徑進入骨盆入口平面，胎頭以枕額徑銜接于中骨盆水平，枕下前囟徑通過產道。當出口平面偏小時，胎頭主要是利用后三角通過產道[11]。當胎兒預估體重偏大或胎兒相對偏大時，陰道分娩可能出現肩難產、軟產道裂傷甚至死產等風險。故根據分娩機制，本研究中應用MRI檢查能相對精確測量骨盆與胎兒大小，并比較胎頭雙頂徑截面面積與骨盆入口平面面積、胎頭枕下前囟徑截面面積與中骨盆平面面積、雙頂徑截面面積及雙肩徑截面面積與骨盆出口前后三角平面面積之和的大小，為臨床產前對相對頭盆不稱的評估和預測提供相對量化的評價標準，并有效提高引導分娩率，并減少試產過程中的風險，加強臨床對試產判斷的準確性，降低剖宮產率及陰道試產可能發生的并發癥。本研究中枕下前囟徑截面面積/中骨盆平面面積比值≥1.25的5例孕婦陰道試產后全部行剖宮產術終止妊娠，指征為巨大兒(1例)、頭盆不稱(3例)、持續性枕后位(1例)；雙頂徑截面面積/骨盆入口平面面積比值≥1.05的13例孕婦陰道試產后，有9例行剖宮產術終止妊娠，指征為胎頭下降停滯(3例)、巨大兒(1例)、頭盆不稱(2例)、持續性枕橫位或枕后位(2例)、活躍期停滯(1例)；故當枕下前囟徑截面面積/中骨盆平面面積比值≥1.25時，雙頂徑截面面積/骨盆入口平面面積比值≥1.05時，為降低陰道試產中中轉剖宮產率，減少分娩時的并發癥，可適當放寬剖宮產指征。枕下前囟徑截面面積/中骨盆平面面積比值<1.25的90例孕婦中70%順利陰道分娩，雙頂徑截面面積/骨盆入口平面面積比值<1.05的82例孕婦中71.95%順利陰道分娩。因此，可以用1.25作為枕下前囟徑截面面積/中骨盆平面面積截面指數、1.05作為雙頂徑截面面積/骨盆入口平面面積截面指數評估預測有無頭盆不稱臨界值，為臨床醫師提供參考，以選擇正確的分娩方式，提高陰道試產成功率。本研究中兩組中4種截面指數均有顯著性差異，從而可以再次佐證MRI測量的截面指數較大時發生頭盆不稱概率增加。

綜上所述，MRI是一個相對客觀、無創傷性、簡單易被孕婦接受的檢查方法，可以相對準確診斷胎兒中樞神經系統及頸部結構異常情況，應用于孕晚期相對頭盆不稱評估在臨床上可行性較高。應用MRI測量骨盆及胎頭截面指數可以幫助臨床產科醫生產前對相對頭盆不稱的有效評估，為分娩方式的選擇提供參考，降低產程中剖宮產率，減少母兒并發癥。