重度宮腔粘連相關危險因素分析

夏 波，趙豆豆，王 萌，劉 晨

(1.西安醫(yī)學院，陜西 西安 710021；2.陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 安康 725000；3.西北婦女兒童醫(yī)院，陜西 西安 710061)

宮腔粘連(intrauterine adhesions,IUA)是指由于宮腔操作、感染等多種因素引起的子宮內(nèi)膜基底層受損而導致宮腔和/或?qū)m頸管部分或全部封閉[1-2]，主要表現(xiàn)為月經(jīng)異常、周期性下腹痛、流產(chǎn)、不孕等，嚴重影響患者健康及生育功能[3]。美國生育學會(American Fertility Society，AFS)評分標準將IUA分為輕、中、重三個等級。有研究發(fā)現(xiàn)，重度IUA患者的治愈率低、復發(fā)率高、預后較差[3-5]，近年來隨著人工流產(chǎn)的增多重度IUA的發(fā)病率不斷上升。本研究通過對比輕中度與重度IUA患者發(fā)病的相關危險因素，探討發(fā)生重度IUA的高危因素，旨在為進一步優(yōu)化重度IUA的防治策略及對高危人群預防保健工作提供指導。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年1月至2020年1月因IUA于西北婦女兒童醫(yī)院住院治療的576名患者。納入標準：①年齡20～50歲；②入院后本院宮腔鏡證實為IUA者；③無婦科惡性腫瘤；④無嚴重內(nèi)外科疾病。排除標準：①數(shù)據(jù)資料不完善者；②疑患婦科惡性腫瘤；③合并內(nèi)外科嚴重疾病；④其他不符合入選標準者。

1.2方法

按照AFS評分標準將入選患者中評分≥9分的重度IUA患者設為重度組(254例)，評分<9分的輕中度IUA患者設為輕中度組(322例)，采用回顧性對照研究。收集入組患者的年齡、職業(yè)、文化程度、身高、體重、地區(qū)等一般資料，以及月經(jīng)史、生育史、剖宮產(chǎn)史、藥物流產(chǎn)史、人工流產(chǎn)史、清宮史(宮腔殘留清宮、稽留流產(chǎn)清宮、葡萄胎清宮)、診斷性刮宮史、盆腔炎癥史、宮腔鏡手術史(宮腔鏡下黏膜下肌瘤電切術、宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術、宮腔鏡下子宮縱隔電切術、宮腔鏡下瘢痕妊娠電切術、宮腔鏡下IUA電切術)、生殖器結(jié)核病史及其相應的發(fā)生次數(shù)。將這些資料作為自變量，是否發(fā)生重度IUA作為因變量，研究自變量與因變量的關系。

1.3統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

2.1單因素分析

2.1.1兩組人口學特征資料比較

兩組職業(yè)、文化程度、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)分類、生活地區(qū)、民族比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組人口學特征資料比較

2.1.2兩組其他相關因素的比較

將兩組其他相關因素分別引入Logistic回歸模型作單因素分析。結(jié)果顯示人工流產(chǎn)次數(shù)、稽留流產(chǎn)清宮次數(shù)、清宮總次數(shù)、黏膜下肌瘤電切術、瘢痕妊娠電切術、IUA電切術、足月分娩次數(shù)、宮腔操作總次數(shù)、引產(chǎn)次數(shù)及孕次與重度IUA的發(fā)生有關(均P<0.05)，見表2。

表2 影響IUA的單因素分析

2.2多因素Logistic回歸分析

將單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計學意義的因素即人工流產(chǎn)次數(shù)、稽留流產(chǎn)清宮次數(shù)、清宮總次數(shù)、黏膜下肌瘤電切術、瘢痕妊娠電切術、IUA電切術、足月分娩次數(shù)、宮腔操作總次數(shù)、引產(chǎn)次數(shù)及孕次引入回歸模型進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示人工流產(chǎn)次數(shù)、清宮次數(shù)及稽留流產(chǎn)清宮次數(shù)越多的女性發(fā)生重度IUA的風險越高(OR值分別為2.439、2.266、2.234，均P<0.05)，見表3。

表3 重度IUA相關危險因素的多因素分析

3討論

臨床上對IUA患者的治療主要是為了恢復正常月經(jīng)模式和健康生育能力。輕中度IUA患者經(jīng)過治療后預后較好，而對重度IUA的治療仍非常棘手，這對患者的身心健康造成了極大影響[3,6]。因此進一步探究發(fā)生重度IUA的高危因素，為重度IUA的診療和預防提供新的參考方向十分必要。本研究結(jié)果顯示患者年齡、文化程度、生活地區(qū)、BMI及民族等人口學資料與重度IUA的發(fā)生有關(均P<0.05)；人工流產(chǎn)次數(shù)、清宮次數(shù)及稽留流產(chǎn)次數(shù)越多的女性發(fā)生重度IUA的風險越高(OR值分別為2.439、2.266、2.234，均P<0.05)。

3.1人工流產(chǎn)次數(shù)及清宮次數(shù)對重度IUA的影響

人工流產(chǎn)手術可使子宮內(nèi)膜基底層的功能和結(jié)構完整性遭到破壞，妊娠期子宮增大變軟且子宮內(nèi)膜自身修復能力較弱，反復多次人工流產(chǎn)更易導致子宮內(nèi)膜修復不全而最終發(fā)生重度IUA[7]。目前各級醫(yī)院主流開展的無痛人工流產(chǎn)手術，手術過程中患者處于全麻狀態(tài)，醫(yī)患之間不能及時地進行信息反饋，而術者在操作過程中為防止吸宮不全的發(fā)生，會將吸宮頭或刮匙多次進出宮腔，因此過度吸刮宮腔導致子宮內(nèi)膜基底層破壞的可能性增加，大大增加了術后宮腔形成纖維瘢痕而發(fā)生重度IUA的風險[8]；因此，減少器械進出宮腔次數(shù)，不斷提高手術技巧是臨床醫(yī)生需要努力的方向。清宮的手術操作過程與人工流產(chǎn)術一樣，其導致發(fā)生重度IUA風險增高的機制如前述。

3.2稽留流產(chǎn)清宮對重度IUA的影響

清宮術是治療稽留流產(chǎn)的主要方法和重要環(huán)節(jié)，但稽留流產(chǎn)的妊娠物在宮內(nèi)已死亡，失去活性的妊娠組織不斷向母體釋放相關組織因子，使妊娠組織與子宮壁附著緊密，不易分離，故清宮難度增大、手術操作時間更長、吸宮負壓更大，因而對子宮內(nèi)膜損傷更大，損傷基底層的風險也大大增加，進而術后發(fā)生重度IUA的風險也大大增加[9]。有研究指出術前給予孕激素受體拮抗劑及雌激素類藥物可預防和降低術后發(fā)生重度IUA的風險[8,10]，這將是需要我們在臨床中不斷總結(jié)和探索的方向。

3.3足月分娩史對重度IUA的影響

本研究顯示足月分娩史降低了重度IUA的發(fā)生風險(OR=0.376，P<0.05)，說明足月分娩次數(shù)是發(fā)生重度IUA的保護性因素。足月分娩后經(jīng)產(chǎn)婦的宮頸口較未產(chǎn)婦松弛且較短，進行人工流產(chǎn)或清宮手術時在避免宮頸擴張的同時器械進出也更加容易，這不僅縮短了手術時間，更減少了手術操作對宮頸管及子宮內(nèi)膜的損傷從而降低了重度IUA的發(fā)生率，這提示我們在對未生育女性實施宮腔手術操作前可對宮頸進行相應處理使其軟化，從而降低術中器械進出宮頸管的阻力、縮短整個手術操作時間及降低子宮內(nèi)膜受損傷的風險，從而降低重度IUA的發(fā)生風險，這是值得我們不斷探索和努力的方向。

綜上所述，人工流產(chǎn)次數(shù)、清宮次數(shù)及稽留流產(chǎn)次數(shù)是發(fā)生重度IUA的高危因素，足月分娩史是發(fā)生重度IUA的保護性因素。人工流產(chǎn)次數(shù)、清宮次數(shù)及稽留流產(chǎn)次數(shù)越多的女性發(fā)生重度IUA的風險更高，足月分娩后的女性進行與妊娠相關的宮腔手術操作后發(fā)生重度IUA的風險降低。本研究為進一步優(yōu)化重度IUA的防治策略，指導高危人群預防保健提供了更為有意義的參考；警示我們在臨床預防重度IUA的過程中要避免或減少人工流產(chǎn)、清宮等宮腔手術操作。