任務導向性訓練對腦癱兒童手功能的療效研究

吳 亮，李紅霞，趙 娜，許 秀，羅 亮，王 瓊，劉亞利，吳 楠

(陜西省康復醫(yī)院，陜西 西安 710065)

腦性癱瘓(cerebral palsy，CP)，簡稱腦癱，是由發(fā)育不成熟的大腦先天性發(fā)育缺陷或獲得性因素等導致的非進行性腦損傷所致。患病率為每1 000個活產兒中有2.0～3.5例。目前公認對腦癱有效的治療方法有神經發(fā)育學療法和傳統(tǒng)康復療法、肉毒桿菌毒素A、中醫(yī)中藥、按摩、針灸、熏蒸等[1]。任務導向性訓練(task-oriented training，TOT)是按照運動學習原理,針對有運動功能障礙的兒童在技能中出現(xiàn)的問題，進行深度分析，設計出相對應的與兒童能力水平相當?shù)娜蝿栈顒樱ㄟ^引導腦癱兒童實施，逐漸達到設定的功能目標[2]。該方法基于運動控制理論，把訓練獲得的功能泛化到兒童日常生活環(huán)境中。本研究利用任務導向性訓練，探索腦癱兒童手功能及日常生活活動的訓練策略，為腦癱兒童的科學康復治療提供實證和理論依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年1月至2019年12月在陜西省康復醫(yī)院住院治療的4～14歲痙攣型腦癱兒童，共60例。納入標準：①符合《中國腦性癱瘓康復指南(2015)》痙攣型腦癱(雙癱)的診斷標準；②手功能分級(manual ability classification system，MACS)為Ⅳ級及以上；③能聽懂簡單指令者；④兒童監(jiān)護人知情同意，且康復治療時間滿3個月者。排除標準：①不配合康復訓練及不能堅持完成3個月治療者；②伴有嚴重癲癇及重度智力障礙者。將60例痙攣型腦癱(雙癱)兒童隨機分為研究組和對照組，各30例。研究組男19例，女11例；學齡前16例，學齡期14例；MACSⅠ～Ⅱ級13例，MACS Ⅲ～Ⅳ級17例；平均(5.84±3.12)歲。對照組男17例，女13例；學齡前14例，學齡期16例；MACSⅠ～Ⅱ級15例，MACS Ⅲ～Ⅳ級15例；平均年齡(5.93±2.79)歲。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),具有可比性。

1.2訓練方法

對照組接受常規(guī)康復訓練；研究組在常規(guī)康復治療技術的基礎上結合任務導向性訓練。

1.2.1常規(guī)康復訓練

常規(guī)康復訓練包括運動療法：每天1次，每次30min；作業(yè)療法：每天1次，每次30min；言語及認知訓練：每天1次，每次30min。每周訓練5天，3個月為1個療程。

1.2.2任務導向性訓練

①將日常活動的動作基本成分進行分解。②在《國際功能、殘疾和健康分類-兒童少年版》(international classification of functioning,disability and health-child and youth version,ICF-CY)框架下，觀察情景活動中每名腦癱兒童的運動能力、功能障礙程度。③分析每個兒童的優(yōu)勢，找出功能障礙活動的缺失成分，并制定目標。④為每名兒童設定與日常生活活動相結合的、趣味性強的具體的活動任務[3]。⑤制定詳細的康復治療計劃，預備書寫活動分解訓練中手指精細控制訓練及手指分離訓練：用拇指、示指和中指的指尖轉動約花生豆的黏土球，用鑷子夾起小東西(如葡萄干、玉米粒、花生豆等)，用拇指及其他手指捏緊鑰匙并打開鐵鎖，用拇指、示指及中指旋轉螺絲釘和螺母，單手將一個紙球從該手掌移動至指尖等。體位轉移活動分解訓練：用手支撐由坐位轉移至站立位，雙手使用助行器進行前進、后退、轉彎活動訓練(步行中語言交流、繞過障礙物)，椅子到輪椅的轉移訓練，雙手驅動輪椅進行前進、后退、轉彎活動訓練。⑥實施治療。

1.3療效觀察

兩組兒童治療前后用Peabody運動發(fā)育量表-精細運動量表(Peabody Developmental Motor Scales-Fine Motor，PDMS-FM)、兒童殘疾評定量表(Pediatric Evaluation of Disability Inventory，PEDI)進行療效評估。由同一治療師對同一兒童治療前后進行評估。

1.4統(tǒng)計學方法

2結果

2.1 PDMS-FM評定結果

治療前兩組兒童PDMS-FM評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后兩組DMS-FM評分均高于治療前，且研究組評分明顯高于對照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組兒童治療前后PDMS-FM評分比較

2.2 PEDI量表評定結果

治療前兩組兒童PEDI評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后兩組PEDI評分均高于治療前，且研究組評分明顯高于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組兒童治療前后PEDI分值比較

2.3研究組不同年齡段及不同MACS分級的兒童療效比較

治療后，研究組學齡期兒童PDMS-FM、PEDI評分均高于學齡前期兒童，MACSⅠ～Ⅱ級的兒童PDMS-FM、PEDI評分均高于MACSⅢ～Ⅳ級兒童，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 研究組不同年齡段及不同MACS分級的兒童PDMS-FM與PEDI比較

3討論

3.1任務導向性訓練的康復療效

本研究結果表明，研究組兒童在3個月的任務導向訓練后，PDMS-FM、PEDI得分均優(yōu)于對照組(P<0.05)。研究組學齡期兒童手功能和日常活動參與的康復效果較學齡前期兒童效果顯著，可能與學齡期兒童康復治療依從性高有關。MACSⅠ～Ⅱ級兒童的康復效果較MACSⅢ～Ⅳ級顯著。任務導向訓練更加有利于提高腦癱兒童手功能及日常生活活動。

3.2任務導向性訓練的應用

基于運動控制理論產生的任務導向性訓練最具代表性的是臨床康復訓練方法，該方法重點關注一個特定活動中運動表現(xiàn)的效果及效率，注重功能性任務的訓練及對環(huán)境改變的適應性[4]。腦癱導致的運動功能障礙的康復通常以Bobath療法、Vojta療法、運動再學習技術等為主，在改善姿勢、降低肌張力、誘發(fā)正常運動模式方面有一定效果。目前仍沒有更多的證據(jù)表明神經發(fā)育學療法可以提高腦癱兒童功能性運動技巧,其所誘發(fā)的運動多為反射性運動，需要與日常生活活動結合，進行任務導向性訓練，使兒童獲得功能性運動技巧。根據(jù)兒童個體能力和訓練目標設計具體的任務或活動，以“運動學習”理論為依據(jù)，通過主動參與，引導兒童完成與日常生活相關的活動任務，達到提高兒童運動功能和運動技巧的目的[5]。任務導向性訓練著重于幫助中樞神經系統(tǒng)損傷導致的運動功能障礙者獲得解決問題的能力，相關理論和方法越來越廣泛地被應用到各種運動功能康復治療中，在腦癱患兒的應用中更多地強調活動參與[6]，使兒童以主動運動的形式參與運動訓練，并逐步適應環(huán)境的改變，有助于腦癱兒童適應學校及社會環(huán)境，更好地主動參與日常生活活動。