艾滋病合并肺孢子菌肺炎疑似為新型冠狀病毒肺炎患者6例臨床分析

成 娟，施翠芬

(鹽城市第二人民醫院感染科，江蘇 鹽城 224003)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)已成為國際社會關注的公共衛生事件。為規范化COVID-19的診療，國家衛生健康委員會連續修訂印發了COVID-19診療方案(試行)1～7版，方案指出疑似病例的診斷須結合流行病學史和臨床表現綜合分析[1]：(1)流行病學史；(2)臨床表現。診斷需符合1+2(流行病學史中的任何一條，符合臨床表現中任意2條),或0+3(無流行病學史，符合臨床表現中的3條)。根據此標準，江蘇省鹽城市各醫院留觀病房2020年1-3月收治疑似患者385例，新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)核酸檢測陽性35例，其中肺炎27例，無癥狀8例，其余350例均為非COVID-19患者，其中6例為艾滋病合并肺孢子菌肺炎(PCP)患者，人類免疫缺陷病毒(HIV)抗體初篩陽性，確證試驗陽性，因本院同時是艾滋病患者定點收治醫院，所以，患者被轉本院治療。本研究比較了6例艾滋病合并PCP患者與27例COVID-19患者的臨床資料，探討了二者的鑒別診斷方法，現報道如下。

1 臨床資料

6例艾滋病合并PCP患者為2020年1-3月江蘇省鹽城市COVID-19疑似病例留觀醫院收治的，2次SARS-CoV-2核酸檢測均為陰性，HIV抗體初篩陽性，確證試驗陽性。符合2018年中華醫學會感染病分會修訂的中國艾滋病診療指南(2018年版)診斷標準[1],其中男5例，女1例；年齡22～56歲；6例患者CD4細胞均小于100個/mm3。HIV載量均大于104 copies/mm3。27例COVID-19患者為本院2020年1-3月隔離病房收治的，均有武漢接觸或家庭聚集發病流行病學史，符合COVID-19診療方案(試行第7版)診斷標準[1],其中男15 例，女12例；年齡7～85歲；高血壓基礎疾病3例，糖尿病基礎疾病1例，慢性乙型肝炎基礎疾病1例。2種肺炎患者臨床表現、血常規及胸部CT檢查比較見表1、圖1。27例COVID-19患者采用達蘆那韋考比司他、重組人α-2b干擾素噴霧劑、阿比多爾抗SARS-CoV-2，維生素C、甘草酸制劑、疏風解毒膠囊、血必凈抗炎解毒，胸腺法增強機體免疫力,同時治療基礎疾病。有感染表現且有重癥傾向者加莫西沙星和短程激素治療，經治療后患者病情好轉，符合COVID-19診療方案出院標準出院。6例艾滋病PCP患者采用拉米夫丁、替諾福韋、依非韋倫抗HIV治療，復方磺胺甲噁唑、克林霉素抗孢子菌，同時給予免疫調節劑治療，重癥患者采用米卡芬凈、甲潑尼龍，治療后患者癥狀改善、好轉出院。

表1 2種肺炎患者臨床表現、血常規及胸部CT檢查比較

A、B為COVID-19；C、D為艾滋病合并PCP。

2 討 論

艾滋病是由HIV感染引起的一種傳染病[2]。因免疫系統受損，免疫功能低下，易發生各種感染，其中PCP是最常見和最嚴重的機會性感染之一[3]，影響艾滋病患者的預后。COVID-19是由SARS-CoV-2引起的疾病，以發熱、乏力、干咳為主要表現，少數患者伴鼻塞、流涕、腹瀉等,重型病例多在1周后出現呼吸困難,嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙，COVID-19診療方案里提到的COVID-19的鑒別診斷主要是與流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞/鼻病毒、人偏肺病毒、急性呼吸道綜合征冠狀病毒等其他已知病毒性肺炎鑒別，與支原體、衣原體肺炎及細菌性肺炎等鑒別，與非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和機化性肺炎等鑒別，并沒有提到與艾滋病合并PCP的鑒別診斷，本研究從疑似COVID-19的6例艾滋病合并PCP患者和27例確診COVID-19患者的臨床資料分析得出二者鑒別診斷的幾點體會。

2.1病史和癥狀 COVID-19患者往往急性起病(有基礎疾病者會有一些原基礎疾病的表現)，以發熱、干咳為主，病情進展后會出現氣喘、氣急。有學者總結了120例COVID-19患者首發癥狀,發熱者占75.0%，咳嗽者占52.5%，胸悶、喘氣者占14.0%，咳痰者占7.5%，乏力者占7.5%，腹瀉者占1.7%[4]。艾滋病合并PCP患者會有艾滋病常見表現，如消瘦、腹瀉、皮膚結節性癢疹、反復發作的口腔潰瘍和其他的機會性感染等。艾滋病合并PCP患者以氣喘、氣急為主要臨床表現[5]，部分患者有發熱，咳嗽等。PCP發生于CD4細胞小于200個/mm3者，患者CD4細胞顯著降低后使卡式肺孢子菌在肺泡內繁殖，阻塞人體毛細血管，引起人體發生低氧血癥。

2.2血常規 普通型COVID-19患者白細胞正常或輕度下降，淋巴細胞正?；蛏韵陆?，重癥患者白細胞和淋巴細胞才下降。因HIV攻擊的是人體淋巴細胞，艾滋病合并PCP患者白細胞和淋巴細胞下降非常明顯。

2.3胸部CT COVID-19患者的主要表現為雙肺胸膜下為主的多發、斑片狀、亞段或節段性磨玻璃密度影，被細網格狀或小蜂窩樣小葉間隔增厚分隔，部分形成“鋪路石樣”改變，進而發生實變[6-8]。病灶以外帶多見,雙肺散在斑片狀、結節狀磨玻璃影，病變多發，位于胸膜下及支氣管走行周圍，內見血管充血、增粗、穿行，支氣管壁增厚，還有患者表現為雙肺大片狀、節段狀淡薄磨玻璃影，呈云霧狀，形態不規則[9]。艾滋病合并PCP患者肺部病灶從內帶向外帶擴展,表現多樣，謝正平等[10]將PCP肺CT表現分為6種類型，即透明膜玻璃型、渾濁膜玻璃型、實變型、囊變型、間質型和混合型，但PCP特征性CT表現為肺部磨玻璃影(占89.2%)[11]。

總之，COVID-19與艾滋病合并PCP患者在臨床表現、實驗室及胸部CT核查方面一些相似之處，但仔細鑒別，二者還是有區別的，上面的幾點鑒別診斷體會希望會對今后的臨床工作有所幫助，臨床醫師遇到肺炎患者一定要想到艾滋病合并PCP的可能。