宮內外同時妊娠1例報道*

王 杰，李瑞麗

(1.鄭州大橋醫院,河南 鄭州 450053；2.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450002)

近年來，隨著輔助生殖技術及促排卵藥物的應用發展，宮內外同時妊娠發生率顯著增高，在臨床工作中超聲檢出宮內妊娠同時也應注意附件區及盆腔的掃查，尤其是針對伴腹痛、陰道流血患者，附件區及盆腔應多方掃查，若發現異常回聲包塊應建議患者短期復查，對比異常包塊的大小、盆腔積液情況等，警惕宮內外同時妊娠的發生，及早診斷，避免發生嚴重并發癥。本院收治宮內外同時妊娠1例，現報道如下。

1 臨床資料

患者，女，32歲。停經60 d、突發性腹痛2 h于2017年8月20日收入鄭州大橋醫院。既往月經規律，孕3產1，末次月經為2017年6月21日。停經1個月余時查血人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)>15 000 mIU/mL，早孕反應明顯，因陰道少量流血，于醫院門診就診，給予保胎治療。2017年8月20日18：00無明顯誘因出現下腹撕裂樣疼痛，伴陰道少量出血，經急診收入院。入院查體：神志清，精神差，面色蒼白，面容痛苦，貧血貌，體溫36.3 ℃，脈搏91次/分，呼吸頻率23次/分，血壓60/40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，全腹疼痛明顯，壓痛、反跳痛陽性，腹直肌緊張。急診彩色多普勒超聲檢查：(1)宮內早孕、胚胎存活；(2)盆腔內不均質略高回聲，右側附件區92 mm×62 mm，宮體后壁76 mm×19 mm；(5)腹腔少量積液，右側肝腎隱窩可見5 mm液性暗區，左側脾腎腋窩可見8 mm液性暗區(考慮為血塊的可能，黃體破裂，宮外妊娠的可能)。急查血常規:白細胞18.73×109L-1，中性粒細胞百分比93.30%，血紅蛋白92 g/L，β-HCG 159 659 mIU/mL。入院診斷為腹痛待查：卵巢囊腫破裂？輸卵管妊娠破裂？宮內早孕，失血性休克。立即給予吸氧、心電監護、建立靜脈輸液通道并完善相關檢查，于2017年8月20日20：50于全身麻醉下行剖腹探查術。術中見子宮增大如孕60余天，腹膜藍染，盆腔不凝血及血塊3 700 mL；右側輸卵管壺腹部增粗(4 cm×3 cm×2 cm)，可見一長2.5 cm破裂口，活動性出血，內見典型絨毛組織；左側輸卵管迂曲、細長，雙側卵巢正常。遂行右側輸卵管切除術，術中輸入懸浮紅細胞4 U，術后給予抗感染、營養支持、止血等對癥治療。病理檢查：(1)右側輸卵管符合妊娠改變；(2)副中腎管囊腫形成。2018年8月27日復查彩色多普勒超聲：宮內早孕、胚胎存活、宮腔積液(孕囊旁可見6 mm液性暗區)，查血β-HCG>13 000 mIU/mL。術后第8天患者生命體征平穩，各項生化檢查無明顯異常，腹部切口干燥，無紅腫、滲出等，準予出院。出院診斷為右側輸卵管壺腹部妊娠破裂，宮內早孕，失血性休克。開腹手術后第9天，即2017年8月29日行藥物流產加清宮術，術中清除宮內組織30 g，術后給予縮宮、預防感染治療，目前，患者恢復良好。

2 討 論

2.1宮內外同時妊娠的定義及病因病機 宮內外同時妊娠是宮內妊娠和異位妊娠并存的病理狀態。雖然異位妊娠在臨床上常見，但宮內外同時妊娠的現象十分罕見。隨著醫療水平的提高，近年來，國內成功治療宮內外同時妊娠案例的文獻報道增多[1-3]。國外文獻報道，其發病率為 1/8 000～1/30 000[4]。近年來，隨著輔助生殖技術的開展、人工流產的應用、宮內節育器的放置、促排卵藥物的使用等，其發病率明顯上升[5-8]。輸卵管疾病(如輸卵管炎或畸形)和盆腔粘連是其發生的主要高危因素[9]。病機分為同期復孕和異期復孕兩方面[10]。

中醫學無宮內宮外同時妊娠的名稱，但在“癥瘕”“妊娠腹痛”“胎動不安”病證中有類似異位妊娠的描述。中醫認為，異位妊娠的病機是少腹瘀滯、胎元阻絡或瘀結成癥。當異位胎元自然掉落或脹破胞脈胞絡時可出現血溢于少腹。如異位胎元完全脫落隨之死亡、胞脈未破則內出血不多，病情較緩；如異位胎元脫落不全或脹破胞脈胞絡則內出血較多則病情危急，甚至短時間內可發展為氣陷血脫、陰陽離決的危急重癥。該例患者入院時內出血較多，病情危急，為挽救患者生命，需緊急處理異位妊娠，異位妊娠術后患者身體虛弱，暫不能耐受藥物流產加清宮術，待身體恢復一段時間再處理宮內妊娠。

2.2臨床表現 宮內外同時妊娠患者臨床表現可概括為“宮內外同時妊娠四聯癥”，即下腹疼痛、腹膜刺激征陽性、附件包塊、子宮增大。腹痛是最常見癥狀，占83%，近一半患者有陰道流血表現，無特異性。但部分宮內外同時妊娠患者無明顯癥狀，臨床醫師需警惕，避免漏診。

2.3診斷與鑒別診斷 隨著超聲輔助手段的開展，B超檢查已成為診斷宮內外同時妊娠的主要手段，特別是陰式B超已得到臨床醫師的肯定，但有研究表明，僅有26.25%的患者能在術前通過超聲檢查確診[11-12]。腹腔鏡檢查是其診斷的“金標準”，而大部分患者均是在破裂時才確診。由于特殊性和罕見性，此病極易漏、誤診。有些醫師通過超聲檢查只發現宮內妊娠，而忽略了宮外妊娠的可能性，還有過誤診為早孕合并先兆流產或脾破裂的文獻報道[13-14]。所以，在臨床中要時刻警惕宮內外同時妊娠，當超聲檢查發現宮內早孕時應向患者講明，有可能發生宮內外同時妊娠，應加強孕期圍保，在醫院外觀察過程中若下腹疼痛劇烈或陰道出血較多應及時就診。此外還需與盆腔炎、卵巢黃體破裂、子宮穿孔、闌尾炎等疾病鑒別，以免延誤病情。這就要求臨床醫師在具備一定經驗的基礎上還要具有靈活的思維和寬闊的眼界。

2.4治療及預后 一經確診宮內外同時妊娠，首先處理宮外妊娠，多數患者有保留宮內妊娠的意愿，目前的治療方案包括藥物治療和手術治療，藥物主要采用氯化鉀和高滲葡萄糖，手術包括開腹手術和腹腔鏡手術。有研究表明，腹腔鏡手術的保胎成功率大于開腹手術，但二者比較，差異無統計學意義(P>0.05)，且異位妊娠破裂導致的出血和缺氧不會增加胎兒流產率和出生畸形率[15]。該例患者由于發生急性大出血，為達到迅速止血、搶救生命的目的，故選擇開腹手術。在處理宮外妊娠時若患者生命體征平穩、血HCG<2 000 U/L、附件包塊直徑小于或等于3 cm選擇西藥甲氨蝶呤殺胚胎的同時也可加入中藥治療，如宮外妊娠Ⅱ號方(丹參、桃仁、三棱、莪術)，再辨證進行加減，增加治療成功率。

綜上所述，宮內外同時妊娠的重點在于如何早期發現且確診。在醫患矛盾愈演愈烈的時代，作為一名婦產科醫師需要從病史、癥狀、查體、輔助檢查等方面綜合分析，培養全面考慮問題和邏輯推理能力，獨具慧眼，只有這樣才能透過現象看本質，準確辨別疾病，及時給予治療，減輕患者病痛。該例患者的救治很成功。