內鏡黏膜下剝離術在早期胃癌治療中的臨床應用價值

陳 杰，鄭曉永

(河南省直第三人民醫院消化科,河南 鄭州 450006)

胃癌是消化系統中常見的惡性病變，其發病率在惡性腫瘤疾病中占第4位，病死率占第2位[1]，對人類生命健康帶來極大威脅。對于腫瘤這一健康殺手，早發現、早診斷、早治療是降低病死率、延長生命周期、提高生存質量的主要策略[2]。胃癌患者的預后優劣與治療是否及時、治療手段是否得當緊緊關聯。對于胃癌進展期而言，在接受手術、放療、化療等綜合治療基礎上，其生存率仍較低，且生活質量較差。早期胃癌是指病變仍局限于黏膜層或黏膜下層，伴或不伴淋巴轉移[3]。該時期病變范圍相對局限，及時在內鏡下精準治療的根除率、生存率較高，能極大改善患者生活質量，且有利于減輕個人、家庭及社會的負擔，一定程度上節約了醫療資源。在胃癌篩查中，幽門螺桿菌檢測、胃蛋白酶原檢測、消化道造影、消化內鏡檢查為臨床上常用的手段，而消化內鏡結合病理組織活檢是目前公認的早期胃癌診斷的“金標準”。內鏡黏膜下剝離術(ESD)是臨床上對早期胃癌的微創療法，目前在臨床上的應用較為普遍。本研究探討了消化內鏡在早期胃癌治療中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2018年12月于本院消化內鏡中心行消化內鏡的胃癌早期患者90例，隨機分為對照組和觀察組，每組45例。對照組中男28例，女性17例；年齡28～76歲，平均(39.42±5.33)歲。觀察組中男25例，女20例；年齡27～75歲，平均(41.05±4.98)歲。納入標準：(1)消化內鏡下診斷為早期胃癌，黏膜活檢提示上皮內瘤變、早期胃癌，可伴有不同程度炎癥；(2)未行外科手術、放療、化療等治療；(3)患者知情且同意。排除標準：(1)胃癌處于進展期；(2)行外科手術、放療、化療等治療；(3)合并嚴重器質性病變和(或)其他系統惡性腫瘤；(4)一般資料缺失不完全。2組一般資料比較，差異均無統計意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法 2組經消化內鏡診斷后符合早期胃癌診斷，對照組對病變部位進行常規手術，選擇開腹或經腹腔鏡下操作，在距腫瘤組織邊緣5 cm處，按照腫瘤位置予以全部或大部分切除。觀察組行ESD，具體步驟[4]：(1)完善術前相關檢查，告知患者治療目的及可能出現的風險、并發癥，術前禁食10 h。(2)評估患者基本情況，經靜脈給藥進行全身麻醉，操作全程密切監測生命體征，對各種突發狀況應及時處理。(3)消化內鏡下應用靛胭脂染色以確定病灶部位、范圍、外觀，并采集圖像；用美藍、腎上腺素注射液、0.9%氯化鈉配制成混合液經內鏡注射至病變部位黏膜下及周圍。從邊緣向病灶中心注射，當黏膜隆起約0.5 cm時即可剝離。剝離與黏膜下注射混合液交替進行，在此期間要保持鏡下視野清晰度，不斷電凝止血，直至病灶黏膜全部剝離，剝離后清洗創面，必要時鈦夾封閉止血。測量剝離的病灶，用甲醛固定制標本，送檢。(4)術后注意提供營養支持，抑酸保護胃黏膜，積極預防感染。2組術后定期到門診復診。

1.2.2觀察指標 比較2組手術時間、術中實際出血量、術后胃腸功能恢復時間、住院時間、并發癥及術后復發情況。對2組術后生活質量進行評分，采用癌癥患者生命質量測定量表(QLQ-C30)[5]進行評價，包括功能量表和癥狀量表2個部分。

2 結 果

2.12組手術情況比較 觀察組手術時間、術中出血量、胃腸功能恢復時間及住院時間均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術情況比較

2.22組并發癥發生情況比較 2組并發癥發生情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組并發癥發生情況比較(n)

2.32組術后復發情況比較 2組術后6個月復發率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。2組術后1年復發率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術后復發情況比較[n(%)]

2.42組QLQ-C30評分比較 2組術前QLQ-C30評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。2組術后QLQ-C30評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組QLQ-C30評分比較分)

3 討 論

胃癌是惡性程度較高的異質性疾病。有研究顯示，胃癌的死亡例數可高達近50萬人次[6]。目前，胃癌的發病機制尚不完全明確，其發生、發展與諸多因素相關聯，如遺傳因素、環境因素、免疫水平失衡、微生態菌群紊亂等。慢性萎縮性胃炎伴或不伴腸上皮化生、上皮內瘤變為胃癌前病變，其慢性遷延性的病變特性為早期干預、截斷病勢提供了可能性。胃癌病死率極高，如在早期給予及時干預，患者生存率可達90%左右[7]。早期胃腸道腫瘤經淋巴遠處轉移率較低，且病灶范圍局限。如及時發現，盡早切除病灶，對于截斷胃癌進程，降低病死率有關鍵作用[8]。外科手術是早期胃癌行之有效的治療措施，直接切除病灶，可防止癌性發展及轉移。傳統外科手術創傷性較大，對患者預后、生活質量有一定程度的損害性，患者及家屬的接受及認可度較低。ESD是臨床上對早期胃癌的微創療法，目前應用較為普遍[9-10]。該技術借助消化內鏡直觀地切除病灶范圍，在標本攝取方面更加完整且損害性小，從而有助于病理檢測的精準性。ESD對病灶的清除率較高，能夠降低腫瘤殘存及復發率，短期療效和長期療效都較佳，尤其是在早癌階段。有研究表明，ESD術后復發率為1%～5%[11]。

本研究對于早期胃癌患者應用不同手術方式開展臨床觀察，以進一步驗證消化內鏡在早期胃癌治療中的臨床價值。從研究指標來看，本研究從手術過程中的相關指標、術后復發情況及對患者生活質量的影響方面進行評價，所涵蓋的時間跨度較長，而且進行了為期1年的隨訪。這為對比二者的療效提供了相對客觀的證據。癌癥治愈率極低，尤其是進展至晚期，基本宣告患者生命的終結，因此提高生存質量是醫患共同追求的目標。本研究將客觀指標與患者主觀感受評分相結合，也有一定的人文價值。本研究結果顯示，觀察組手術時間、術中出血量、胃腸功能恢復時間及住院時間均優于對照組。提示ESD操作方式耗時短，有利于患者后期恢復。本研究結果顯示，2組并發癥發生情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)。這可能與樣本容量有一定關系。本研究通過比較2組術后復發情況發現，觀察組12個月后復發率低于對照組，可見消化內鏡在早期胃癌中長遠效益更佳。QLQ-C30量表是對胃癌患者術后生活質量評價的有效方式之一，其可信度及實用性已經獲得國內外學者的認可及推廣[12]。本研究結果顯示，2組術后6個月功能量表評分有所降低，癥狀量表評分有所升高；2組術后12個月功能量表評分升高，癥狀量表評分降低。術后患者功能評分呈先降低后升高趨勢，而癥狀評分呈先升高后降低趨勢。由于胃癌對胃腸功能、機體免疫等侵害時間較長、程度較重，而術后恢復過程也呈慢性、漸進性甚至略有波動性的動態變化，因此術后合理有效的調護措施尤為重要。但是由于胃黏膜血管豐富，同時內鏡下操作空間較小，在ESD操作中容易引發穿孔、出血等并發癥，這要求醫師技術嫻熟，對于出血等并發癥能夠積極正確處理應對。

綜上所述，早期胃癌可以考慮ESD，其可縮短手術時間，加快胃腸功能恢復，減少住院時間及降低復發率，同時可以提高患者生活質量，其預后更為可觀。本研究對象限定于胃癌早期人群，且樣本容量有限，尚需要在后續研究中進一步擴大樣本容量，增加觀察指標，延長隨訪時間。對于胃癌進展期者，不完全具備內鏡下治療適應證的群體，可考慮通過改良術式，將消化內鏡與腹腔鏡相互聯用，優勢互補。