舒適護理在臨終腫瘤患者的應用研究進展

劉 紅 綜述，丁載巧 審校

(中國人民解放軍陸軍特色醫學中心，重慶 400042)

舒適護理是一組以減輕臨終患者不適癥狀為目的的一系列護理干預措施。對臨終腫瘤患者用于疾病早期階段的診療方法已不再適用，但生命的最后幾天常會出現一些讓人非常難受的癥狀，極大地降低了患者的生活質量；而通過實施姑息護理，可在不過度治療的同時減輕這些癥狀對患者的影響。本文通過介紹一些臨床常見的癥狀管理辦法，旨在為專職姑息醫療以外領域的臨床醫務人員提供一些實用的方法，更優化地進行癥狀管理，以達到提高臨終患者末期生活質量的目的。

1 舒適護理在臨床實踐的意義

1.1舒適護理的發展是現代形勢發展的需求 腫瘤患者臨終階段因大部分患者出現相關不舒適癥狀，很大部分患者臨終階段選擇在醫院治療，據統計，2010年美國有29%死亡事件發生在病房[1]。2017年底我國 60歲以上人口達到了2.4億人，老齡化發展速度快，2018年全球腫瘤新發1 810萬例，死亡960萬例。腫瘤患者因其疾病發展過程的特征性，對臨終舒適護理的需求更大[2]。

1.2舒適護理在臨床推廣的意義 醫院是臨終關懷的主要地點，住院患者臨終階段會遭受很多不適癥狀，且這些癥狀會隨著病情的惡化而加重[3]。姑息治療可減少由疾病引起的不適癥狀，以提高臨終患者的生活質量，但目前由于勞動力的短缺，在未來很長一段時間里持證的姑息治療師仍會短缺，意味著照護臨終患者的任務仍落在非姑息治療專職的其他醫療人員身上。因此，基礎的舒適護理技能是照顧臨終患者的臨床醫務工作者所必備的。

2 舒適護理的臨床實施構架

2.1舒適護理簡介 舒適護理并不等同于放棄治療。其是經過一個醫療團隊會診后根據患者對最后階段的期望制定的一系列以減少有創治療、提高舒適度的治療計劃，并通過與患者討論后定下最終護理方案。其并不是僅簡單的下達“舒適護理”這樣一條醫囑，而是一系列的、具體的護理措施[4]。見表1。

2.2實施舒適護理中的溝通技巧 舒適護理的實施與患者及家屬的交流是非常重要的，因舒適護理的核心是提供與患者所期待的目標一致的護理。只有準確掌握患者對生活的期望才能制定正確的護理方案[5]。需要注意的是，護理內容應尊重患者的喜好[6]。醫務人員首先應充分地與患者溝通，可參考下列內容，再與患者討論。見表2。

表2 與臨終患者探討人生價值、目標及愛好的醫務人員版指南

3 腫瘤臨終患者不適癥狀的舒適護理

3.1疼痛 疼痛是最讓腫瘤患者或其他終末期患者懼怕的癥狀，而晚期腫瘤患者疼痛發生率大于75%。對疼痛的管理應及時并準確地評估疼痛程度，并合理用藥，還有一點需特別注意的是，需進行疼痛教育，因部分患者由于對疼痛相關知識的欠缺，可能會導致對疼痛管理的依從性差或評估時的謊報等，這些均會導致疼痛管理不佳[7]。阿片類藥物是治療中重度疼痛的一線藥物，但需注意區分神經性疼痛與軀體或內臟疼痛，因單用阿片類藥物可能無法為神經性疼痛患者提供理想的鎮痛效果。對只有幾天生命的患者用于神經性疼痛的輔助止痛藥可能沒有時間發揮作用，而糖皮質激素可能有助于治療急性神經性疼痛[8]。

3.2呼吸困難 末期腫瘤患者50%～60%普遍存在呼吸困難，而肺癌患者更是高達74%。呼吸困難是一種衰弱的癥狀，并可能導致患者對窒息產生巨大的焦慮?？诜蜢o脈注射阿片類藥物用于治療呼吸困難在腫瘤患者的相關研究中已得到證實，且運用合理，不會發生嚴重不良反應[9]。心理安撫、放松練習和呼吸訓練可減少呼吸窘迫。用風扇給面部降溫可緩解呼吸困難。此外，患者反饋開窗通風、降低室溫、濕化空氣、抬高床頭均可緩解呼吸困難[10]。為進行性呼吸困難患者撤掉機械呼吸這個舉措可能導致患者快速死亡，當考慮這樣做時需再次讓患者及家屬安心，患者不會有窒息感。在撤掉呼吸機前應預先靜脈注射一定劑量阿片類和苯二氮類藥物，然后再根據需要加量[11]。

3.3咳嗽 高達70%的腫瘤患者在生命末期均出現咳嗽癥狀[12]。阿片類藥被證實為有效的鎮咳藥物，其主要作用為抑制咳嗽中心，低劑量即可產生效果[13]。

3.4口干癥 口干是臨終患者常見癥狀。有可能是藥物治療、頭頸部放療和脫水治療所致。治療口干癥的方案包括停止使用導致口干的藥物，運用唾液刺激藥、唾液替代品和加強口腔護理。副交感神經藥物(如毛果蕓香堿)可改善口干癥狀，但因此類藥物僅用于口服，因此，可能不實用于大部分臨終患者[14]。

3.5口、咽部分泌物過多 生命最后幾天口、咽部分泌物清理無效是很常見的，這些分泌物會使患者喉嚨發出咯咯的聲音，有時也稱這種聲音為“臨終喉鳴”。盡管這種聲音會讓患者的家人和工作人員感到憂慮，但對臨終患者卻沒有過多影響，因這種聲音通常在患者昏迷且咳嗽反射欠佳時發生[15]。臨終患者也常從聲帶發出“咕隆”聲。調整患者頭部位置可減少這些聲音，讓患者的家屬知道患者并不痛苦，使其安心[16]。臨床有運用抗毒蕈堿類藥物和吡咯酸甘酯以減少呼吸道分泌物，但尚無有力證據支持，且其治療可能收益不大而具有潛在的危害[17]。

3.6惡心、嘔吐 腫瘤患者常因多因素造成惡心、嘔吐。主要導致臨終患者惡心、嘔吐的原因是阿片類和其他藥物的不良反應，也可能是由尿毒癥、腸梗阻、腹水和顱內壓升高所致。大部分臨終期患者一過性惡心、嘔吐是由多方面原因或不明原因所致的。如惡心、嘔吐由惡性腸梗阻所致，則可應用奧曲肽和糖皮質激素[18]。氟哌啶醇和胃復安在許多關于姑息治療的文獻中被推薦使用，但很少證據能證實多種聯合止吐藥或單一首選止吐藥對臨終患者有效。

3.7便秘 臨終腫瘤患者便秘常由多因素所致，最常見原因為脫水、長期臥床、藥物不良反應等。可先評估患者，如因長期臥床而導致的便秘可采取物理療法，如定時幫助患者翻身、按摩和熱敷腹部，每天2～3次，可有效刺激腸蠕動，減輕便秘[19]。阿片類藥物導致的便秘是可預知的，因此，應在開具阿片類藥物同時預防性運用輕泄藥。如患者可口服，通常開具腸道刺激性瀉藥(如番瀉葉)和大便軟化藥(如多庫酯)。但僅在多庫酯中添加番瀉葉卻沒有發現明顯益處[20]。甲基納曲酮是一種用于阿片類藥物所致便秘的較昂貴的藥物，通過皮下注射給藥，可用于吞咽困難或其他通便藥物無效者[21]。

3.8對厭食癥及惡液質患者的營養和補液治療 沒有特別有效的藥物可治療臨終腫瘤患者的厭食癥和惡液質。沒有臨床數據證實補充補液和營養治療可改善脫水癥狀，這種試圖減輕脫水的措施反而可能造成患者體液過多。面對患者或家屬暫時不能接受時可安慰性腸外輸注小劑量葡萄糖溶液[22]。

3.9發熱 臨終腫瘤患者最后幾天或最后幾周可能會出現發熱癥狀，可能由感染、藥物或神經損傷所致，但具體原因不明。對乙酰氨基酚和非甾體類抗炎藥是治療發熱的一線治療藥物，一線藥物無效時可選用具有解熱作用的地塞米松。抗生素在用于特定的感染或治療患者某項癥狀時是有效的，但在臨終最后幾周的治療中卻沒有明顯效果[23]。

3.10瞻望 意識混亂在患者臨終階段較常出現。瞻望可能由器官衰竭、藥物作用、疼痛治療不當、中樞神經系統疾病或者感染等多因素造成。沒有更優的研究數據指導臨終患者的瞻望管理，目前，抗精神病藥可作為第一線的治療藥物。在接受姑息治療的患者中，氟哌啶醇長期以來是治療躁動或多動性譫妄和淡漠性瞻望的首選治療方法，但近年來，非典型抗精神病藥物(如奧氮平)被證明同樣有效。氟哌啶醇因其廣泛的臨床實用性——既可口服也可經腸外給藥，使其成為治療瞻望患者的首選藥。瞻望的非藥物治療包括及時調整可能造成患者瞻望的病房環境和醫療流程或其他某些因素(如感覺喪失和疼痛)，同時減少噪音和其他令人煩惱或刺激的環境因素。多與患者交流，了解其內心想法，多安排患者的家屬探視，護士與患者的家屬聯合給予患者情感支持，以緩解患者孤獨感，聽音樂以放松心情，可適當減少譫妄的發生[24]。

3.11臨終昏迷患者的姑息性鎮靜 經治療后痛苦的癥狀仍不能緩解時，姑息性鎮痛到讓患者失去知覺是最后的辦法，這也被認為是一種符合人倫道德的臨終照護辦法[25]。其目標是減輕難以忍受的痛苦，并不是加速患者死亡，不能將其與醫生協助死亡和安樂死混淆了?；颊呋蚱浞ǘù砣吮仨氄J同這種做法的合理性。在執行姑息鎮靜的決定之前應與姑息治療、倫理、精神病學或其他領域的專家會診。

4 小 結

自1967年倫敦第1個現代臨終關懷醫院成立后，姑息治療迅速發展起來，姑息治療是對不可逆轉終末期疾病患者的最佳護理方法。腫瘤仍是人類死亡原因的第1位，而據其疾病的發展特征，臨終期腫瘤患者的護理最核心的內容是提高其生命末期的生活質量。在腫瘤患者生命的最后幾天常會出現一些讓患者感覺非常痛苦的癥狀，如疼痛、呼吸困難等，臨床醫務工作者應通過多學科共同合作，從身體、心理方面給予患者合適的護理，以減輕患者痛苦，達到提高終末期生活質量的目的。在近半個世紀的發展里，在終末期疾病的癥狀管理領域，逐步挖掘出那些對患者及家屬、社會均有益的護理治療方法，并總結如上文所述，這些均是值得臨床推廣應用的具體護理方法，值得讓運用到臨床實踐中，以提高臨終腫瘤患者生活質量，這對醫療機構乃至整個國家而言均有不可估量的推動價值。