家庭醫(yī)療服務(wù)管理對慢性心衰病人預后生存質(zhì)量的影響

高軍毅，唐 濤，孫海燕，熊璐璐，王 爽，葉慧明

（1.首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京 100038；2首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科；3.首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院 急診科）

心力衰竭（HF）綜合癥影響約2%的成年人口，男性比女性更為普遍，其發(fā)病率和患病率隨著年齡的增長而急劇上升[1]。HF 被公認為是所有心臟疾病中常見且終極的疾病之一，給衛(wèi)生保健系統(tǒng)帶來了沉重負擔[2]。HF 病人構(gòu)成家庭保健中最常見的病人群體之一。心力衰竭的特點是出院后預后結(jié)果較差，面臨著復雜的生理和心理后果，家庭醫(yī)生和護理護士在為病人及其家人提供醫(yī)療服務(wù)方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用。當前隨著醫(yī)療理念的更新，醫(yī)療模式正在向多學科干預發(fā)生創(chuàng)新轉(zhuǎn)變[3]。因此本研究基于多學科模式構(gòu)建集醫(yī)療、護理、營養(yǎng)管理和情緒管理為一體的家庭醫(yī)療服務(wù)模式，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取90 例慢性心力衰竭病人作為研究對象。納入標準：均符合心力衰竭診斷的病人[4]。排除標準：排除有明顯的認知或精神障礙的病人；無法進行日常生活活動或居住在療養(yǎng)院中的病人。排除有心肌缺血癥狀，急性冠狀動脈綜合征或在前3 個月內(nèi)進行了冠狀動脈血運重建術(shù)的病人；排除有嚴重的瓣膜病病史、先天性心臟病、急性心肌炎、肥厚或限制性心肌病的病人；排除近6 個月的發(fā)生腦血管事件或大手術(shù)的病人，排除任何可能對運動能力或預后造成不利影響的伴隨疾病的病人。將全部病人隨機分為對照組和干預組各45例。

1.2 處理方法

對照組病人只接受標準化營養(yǎng)建議，即保持健康飲食，以正常體重指數(shù)范圍為目標，通過日常鍛煉改善體質(zhì)。

干預組采用家庭醫(yī)療服務(wù)模式，主要包括藥物干預和非藥物干預。（1）藥物干預：心內(nèi)科醫(yī)生制定出院計劃和藥物治療方案；（2）非藥物干預：由心內(nèi)科護士提供營養(yǎng)管理：①詳細了解病人的飲食習慣，評估病人的每日鈉和液體攝入量、居家膳食攝入量、記錄的每日體重；②根據(jù)病人的體重指數(shù)、家庭生活方式和當前營養(yǎng)狀況制定個性化營養(yǎng)飲食干預[5]。情緒管理：護士通過與病人溝通其心理問題，制定個體化的心理護理措施，對心理問題（如焦慮和抑郁）進行全面管理。主要方法包括：鼓勵性心理干預、引導傾訴性心理干預、認知行為干預、放松療法等。團隊小組并提供深入的隨訪，包括家庭護理，個性化的上門拜訪和電話聯(lián)系。

1.3 評價標準

在干預前和干預6個月后評估全部病人。兩組病人干預后心衰療效的比較采用Lee氏心衰積分進行評估[6]。

應(yīng)用新版微型營養(yǎng)評估簡表（MNA-SF）[7]評估病人的營養(yǎng)狀況。比較兩組病人干預前后血清血紅蛋白（H b）和白蛋白（ALB）指標的變化。

應(yīng)用心肺運動實驗和6min 步行測試（6MWT）評估病人的心功能狀態(tài)，記錄病人的如下指標：最大攝氧量（pVO2）；最大攝氧量百分比（%pVO2）；二氧化碳通氣當量斜率（VE/VCO2斜率）；VO2無氧閾值；呼吸交換率（RER）。

采用生活質(zhì)量視覺模擬評分（VAS）量表和漢化的明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量評分（MLHFQ）對病人的生活質(zhì)量進行評估。

隨訪12個月，觀察病人的心血管病再入院例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用卡方檢驗比較計數(shù)資料，采用t檢驗比較計量資料。

2 結(jié)果

2.1 心衰療效

干預組病人的總有效率顯著高于對照組（見表1）。

表1 心衰療效

2.2 心肺運動實驗

兩組病人經(jīng)干預前心肺運動各指標相比無顯著性差異，經(jīng)干預后，干預組病人的pVO2、% pVO2和VO2無氧閾值顯著高于干預前（P＜0.05）。對照組病人的干預前后的指標相比無顯著性差異。兩組間進行比較，經(jīng)干預后干預組病人的pVO2、%pVO2和VO2無氧閾值顯著高于對照組（P＜0.05）（見表2）。

表2 心肺運動實驗

2.3 營養(yǎng)指標

兩組病人經(jīng)干預前MNA 評分、Hb 和ALB 水平各指標相比無顯著性差異，兩組間進行比較，經(jīng)干預后干預組病人的MNA 評分、Hb 和ALB 水平顯著高于對照組（P＜0.05）（見表3）。

表3 營養(yǎng)指標

2.4 6MWT和生活質(zhì)量

兩組病人經(jīng)干預前6MWT 和生活質(zhì)量評分相比無顯著性差異，經(jīng)干預后干預組病人的6MWT 和VAS評分顯著高于對照組，MLHFQ評分顯著低于對照組（見表4）。

表4 6MWT和生活質(zhì)量

2.5 兩組病人心血管病再入院情況比較

干預組病人心血管病再入院率顯著低于對照組（見表5）。

表5 兩組患者心血管病再入院情況比較

3 討論

HF 是一種常見的臨床綜合征，若病情加重，需要住院治療。HF 的治療具有挑戰(zhàn)性，因為該疾病患病人群較大，常發(fā)生失代償?shù)陌l(fā)作，并且心力衰竭所需的生活方式改變，藥物治療方案，實驗室監(jiān)測非常復雜。考慮到人口老齡化和經(jīng)濟負擔的增加，改善家庭HF 病人的管理和預防住院已成為國家優(yōu)先實施項目[8]。某些學科HF 疾病管理計劃已經(jīng)成功減少全因住院率[9]。但是，由于地理障礙，社會經(jīng)濟限制或其他原因，并非所有病人都可以參加此類疾病管理。因此，已經(jīng)開發(fā)出家庭干預措施以更好地在家中管理HF 病人。這些家庭干預措施包括增加保健項目、電話支持、遠程監(jiān)控、遠程監(jiān)控的可植入裝置等。當前人們正在積極研究這些家庭干預的進展最終將如何影響心衰疾病進展[10]。

本研究展開的家庭醫(yī)療服務(wù)體系，從病人的健康護理、基礎(chǔ)醫(yī)療、營養(yǎng)狀況、情緒管理等多個方面需求建立服務(wù)流程。通過對病人干預前后心衰療效的比較，結(jié)果顯示干預組病人的心衰康復情況顯著優(yōu)于對照組。經(jīng)干預后干預組病人的心肺運動實驗各指標顯著高于對照組，6 步步行距離顯著高于對照組。提示本研究的家庭醫(yī)療服務(wù)模式能顯著改善慢性心衰病人的心衰癥狀，提高心功能。

當前臨床對于慢性心衰病人的醫(yī)療服務(wù)多關(guān)注在藥物干預方面，而而非藥物干預是家庭醫(yī)療服務(wù)中容易被忽略的部分。2017 年ACC/AHA（美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會）心力衰竭管理指南[11]強調(diào)了非藥物治療干預模式協(xié)調(diào)慢性心衰病人護理的必要性。其中營養(yǎng)管理和情緒管理是非藥物干預中重要的組成部分。HF 中的醫(yī)學營養(yǎng)治療能協(xié)助改善HF 癥狀和體征，改善病人生活質(zhì)量。研究報告表明，營養(yǎng)管理可顯著減少鈉的攝入和維持體重[12]。本研究為慢性心衰病人提供個體化的營養(yǎng)干預模式，結(jié)果顯示病人經(jīng)干預后的MNA評分、Hb和ALB水平顯著升高，營養(yǎng)狀況顯著改善。

心力衰竭對病人的生活質(zhì)量有負面影響。心力衰竭會引起一些并發(fā)癥，例如疲倦，水腫，呼吸急促，陣發(fā)性夜間呼吸困難等。這些癥狀可能會減少病人的體育活動和社交活動，從而降低生活質(zhì)量[13，14]。因此，改善心力衰竭病人的生活質(zhì)量至關(guān)重要。Mcalister 等[15]分析了多學科干預方法在心力衰竭病人中的應(yīng)用效果，該方法能顯著降低病人的心衰住院率，然而其干預措施僅包括藥物治療和飲食建議，因此本研究納入全面的情緒管理和營養(yǎng)管理，旨在協(xié)助改善病人的生活質(zhì)量。通過VAS評分和MLHFQ 評分評估病人經(jīng)干預后的生活質(zhì)量的變化，結(jié)果顯示干預組病人經(jīng)干預后的生活質(zhì)量顯著高于對照組，干預組病人的心衰再入院率顯著低于對照組。提示本研究的家庭醫(yī)療服務(wù)模式能有效改善心衰病人的心功能狀況，降低心衰再入院率，從而有利于改善心衰病人的生活質(zhì)量。

綜上所述，家庭醫(yī)療服務(wù)模式應(yīng)用于慢性心衰病人的管理，能顯著改善病人的營養(yǎng)狀況，改善心衰癥狀和心肺運動功能，提高生活質(zhì)量，降低心衰再入院率。