基于補(bǔ)腎祛瘀理論探討膝骨關(guān)節(jié)炎的病機(jī)與治療

李鑫 喬隆 于冬冬

摘要：膝骨關(guān)節(jié)炎（Knee osteoarthritis，KOA）是中老年人群的高發(fā)的慢性疾病，目前尚無(wú)針對(duì)KOA確切有效的治療方法。通過(guò)分析傳統(tǒng)文獻(xiàn)古籍，發(fā)現(xiàn)KOA的發(fā)病原因主要在于“腎虛”和“血瘀”兩個(gè)方面，運(yùn)用補(bǔ)腎祛瘀的理論治療KOA，既行之有效，又避免了單純采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療所帶來(lái)的副作用，現(xiàn)選取近5年文獻(xiàn)，從腎虛血瘀型KOA的發(fā)病原因入手，淺析該分型KOA的病機(jī)以及當(dāng)前補(bǔ)腎祛瘀法針對(duì)KOA的治療進(jìn)展，為中西醫(yī)結(jié)合治療KOA提供新的思路。

關(guān)鍵詞：補(bǔ)腎祛瘀;中醫(yī);膝骨關(guān)節(jié)炎;病機(jī);治療

中圖分類號(hào)：R684.3文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2021）02-0084-05

骨關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis，OA）是導(dǎo)致肌肉骨骼疼痛和殘疾的主要原因之一，其中，以膝骨關(guān)節(jié)炎（Knee osteoarthritis，KOA）較為普遍，從世界范圍來(lái)看，60歲以上的人群中有多達(dá)三分之一的患者被膝骨關(guān)節(jié)炎影響著正常的生活質(zhì)量[1]，且女性患病普遍多于男性。傳統(tǒng)中醫(yī)文獻(xiàn)典籍中未見(jiàn)有膝骨關(guān)節(jié)炎的病名，但是通過(guò)該病所表現(xiàn)的癥狀以及體征來(lái)看，本病與“骨痹”、“筋痹”、“膝痹”等痹證相似，應(yīng)歸屬于痹證范疇[2]。研究發(fā)現(xiàn)，腎虛血瘀是導(dǎo)致膝骨關(guān)節(jié)炎的主要病因，現(xiàn)基于此病機(jī)總結(jié)“補(bǔ)腎祛瘀”在該病中的應(yīng)用，為臨床膝骨關(guān)節(jié)炎的防治提供理論基礎(chǔ)。

1“腎虛血瘀”的基本病機(jī)

膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病原因復(fù)雜，對(duì)于該病尚未有統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)[3]，目前《中醫(yī)骨傷科臨床診療指南》將膝骨關(guān)節(jié)炎分成了寒濕痹阻、濕熱痹阻、氣滯血瘀、肝腎虧虛、氣血虛弱五個(gè)證型[4]，但在臨床研究和實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)腎虛和血瘀也在膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病中扮演著重要的角色，是不可忽視的病因，有理由認(rèn)為，腎虛血瘀也是該病的一個(gè)重要分型之一。

1.1“腎虛”是膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病的根本明代王肯堂所撰《證治準(zhǔn)繩》一書認(rèn)為對(duì)于膝骨關(guān)節(jié)炎，“腎虛其本也”[5]。隨著年齡的增長(zhǎng)，生理機(jī)能的逐漸衰老，加之不良的生活習(xí)慣，中老年人群逐漸會(huì)產(chǎn)生“腎虛”的病理變化，其在《素問(wèn)·上古天真論》中記載：“七七，任脈虛，太沖脈衰少……五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁……七八……腎臟衰，形體皆極”[6]，對(duì)產(chǎn)生這一病理變化的大致時(shí)間有著較為詳盡的論述。《素問(wèn)·調(diào)逆論》曰：“是人者，素腎氣盛，以水為事……腎者水也，而生于骨，腎不生，則髓不能滿，故寒甚至骨也……病名曰骨痹”[7]，指出骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病的基礎(chǔ)為“素腎氣盛”，即平素腎氣虛衰而而寒水之氣又盛，結(jié)果導(dǎo)致虛弱的腎氣無(wú)法抵御外邪;而過(guò)度耗傷腎氣，也會(huì)導(dǎo)致膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，《諸病源候論·虛勞傷筋骨候》有云：“……腎主骨而生髓，虛勞損血耗髓，故傷筋骨也”[8]，《素問(wèn)·痿論》又曰：“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”[9]，筋對(duì)于整個(gè)關(guān)節(jié)起到了約束和滑利的作用，虛勞傷腎，腎氣虧虛，進(jìn)而傷及筋骨，誘發(fā)膝骨關(guān)節(jié)炎。

1.2“血瘀”是膝骨關(guān)節(jié)炎的重要因素清代王清任所撰《醫(yī)林改錯(cuò)》中提到 “無(wú)論內(nèi)傷外感，所傷者無(wú)非氣血”，并且認(rèn)為 “瘀血”是本病的一個(gè)重要致病因素和重要的病機(jī)環(huán)節(jié)[10]。中醫(yī)認(rèn)為，疼痛無(wú)外乎“不通則痛”、“不榮則痛”，《醫(yī)林改錯(cuò)》曰：“入于血管，痛不移處……已凝之血，更不能活”，明確提到，血瘀是導(dǎo)致疼痛的重要原因之一。《金匱要略》提到：“少陰脈浮而弱，弱則血不足……即疼痛如掣”，指出血虛致使風(fēng)邪趁虛而入，導(dǎo)致經(jīng)脈閉阻，血虛而致瘀，瘀則筋骨失養(yǎng)，抽掣疼痛。有研究表明，膝骨關(guān)節(jié)炎患者存在骨內(nèi)高壓和骨內(nèi)靜脈郁積的現(xiàn)象，證明了血流動(dòng)力學(xué)的異常改變，導(dǎo)致瘀血的形成，進(jìn)而引發(fā)膝骨關(guān)節(jié)炎[11]。

1.3“腎虛”“血瘀”共同作用導(dǎo)致膝骨關(guān)節(jié)炎血主濡之，具有“以榮四末，內(nèi)注五臟六腑”的功能[12]，《諸病源候論》中記載：“腎藏精，精者，血之所成也”，早在二十世紀(jì)八十年代初的《腎虛血瘀論》中就有提到，久病則虛，虛則氣血運(yùn)行不暢，氣血運(yùn)行不暢是產(chǎn)生瘀滯的主要原因。瘀滯形成，阻礙機(jī)體的氣血生成，則機(jī)體虛弱更甚，由此可以得出結(jié)論，腎虛與血瘀是相輔相成的[13]。腎虛會(huì)影響血脈，阻礙血的正常運(yùn)行，進(jìn)而導(dǎo)致血瘀;精血同源，血瘀的形成，腎精得不到滋養(yǎng)，則會(huì)造成腎虛，《中藏經(jīng)·五痹》曰“骨痹者……，傷于腎也……，則邪氣妄入”、《雜病源流犀燭》曰“痹者，閉也，三氣雜至，壅敝經(jīng)絡(luò)，血?dú)獠恍小示枚鵀楸浴保纱擞^之，腎虛和血瘀兩個(gè)因素與膝骨關(guān)節(jié)炎密切相關(guān)，腎虛和血瘀共同作用，導(dǎo)致了膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病。

2運(yùn)用“補(bǔ)腎祛瘀”理論治療膝骨關(guān)節(jié)炎

2.1單味藥治療兼具補(bǔ)腎強(qiáng)骨、祛瘀活血的中藥主要有骨碎補(bǔ)、牛膝和鹿茸，其中的某些活性成分被證明是有效的，現(xiàn)代基礎(chǔ)研究與臨床研究表明，運(yùn)用補(bǔ)腎祛瘀理論使用單味藥或其提取物治療膝骨關(guān)節(jié)炎是可行的。

駝帝等[14]利用網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)分析了骨碎補(bǔ)治療骨關(guān)節(jié)炎可行性及可能的作用機(jī)制，發(fā)現(xiàn)骨碎補(bǔ)治療骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)鍵靶點(diǎn)涉及細(xì)胞周期、炎癥、感染相關(guān)等31條信號(hào)通路，認(rèn)為骨碎補(bǔ)治療骨關(guān)節(jié)炎是可行的，可能的作用機(jī)制包括直接參與骨重建的細(xì)胞增殖凋亡分化，參與調(diào)節(jié)成骨、破骨代謝的平衡，調(diào)節(jié)免疫、炎癥反應(yīng)等。金連峰[15]采用后肢伸直位管形石膏固定的方法造模兔膝骨關(guān)節(jié)炎模型，用骨碎補(bǔ)和硫酸氨基葡萄糖分別干預(yù)對(duì)照，用反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)（RT-PCR）法檢測(cè)關(guān)節(jié)軟骨及滑膜中基質(zhì)金屬蛋白酶-3（MMP-3）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）的含量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)以上因子均較模型組明顯降低，且骨碎補(bǔ)組優(yōu)于硫酸氨基葡萄糖組，認(rèn)為骨碎補(bǔ)對(duì)于膝骨關(guān)節(jié)炎的治療作用強(qiáng)于硫酸氨基葡萄糖。研究發(fā)現(xiàn)，骨碎補(bǔ)的主要活性成分骨碎補(bǔ)總黃酮，張金虎[16]利用骨碎補(bǔ)總黃酮聯(lián)合硫酸氨基葡萄糖與單純使用硫酸氨基葡萄糖對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的膝骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥組效果更確切，且檢測(cè)發(fā)現(xiàn)治療后患者血清I型膠原交聯(lián)C末端肽（CTX-1）、血清抗酒石酸酸性磷酸酶異體（TRACP-5b）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（TGF-β1）均有降低，且聯(lián)合用藥組降低更為明顯。

Zhang L等[17]運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)闡明了控制牛膝（RAB）對(duì)骨關(guān)節(jié)炎影響的分子機(jī)制，認(rèn)為RAB作用于骨關(guān)節(jié)炎具有多系統(tǒng)，多組件，多目標(biāo)的特點(diǎn)，RAB的可能作用機(jī)制包括調(diào)節(jié)免疫和炎癥反應(yīng)，減少軟骨細(xì)胞凋亡以及保護(hù)關(guān)節(jié)滑膜和軟骨以控制疾病的發(fā)展，并且認(rèn)為，RAB中的活性成分，例如固醇和類黃酮，作為治療骨關(guān)節(jié)炎的候選藥物具有強(qiáng)大的潛力。Ma D等[18]通過(guò)體外實(shí)驗(yàn)，詣在評(píng)價(jià)牛膝提取物（ABE）對(duì)骨關(guān)節(jié)炎軟骨細(xì)胞功能的保護(hù)作用，發(fā)現(xiàn)ABE通過(guò)調(diào)控磷酸化馬球樣激酶2（PLK2）、胱天蛋白酶（CASP）等多個(gè)基因，在體外持續(xù)抑制軟骨細(xì)胞凋亡和糖酵解活性，ABE通過(guò)機(jī)械性激活MAPK信號(hào)通路，抑制AKT信號(hào)通路，從而降低糖酵解，為ABE通過(guò)抑制AKT信號(hào)通路作為OA的潛在干預(yù)提供了系統(tǒng)的觀點(diǎn)和分子生物學(xué)基礎(chǔ)。Xu等[19]體外培養(yǎng)軟骨細(xì)胞，觀察了牛膝總皂苷（ABS）對(duì)白細(xì)胞介素-1b（IL-1b）誘導(dǎo)的軟骨細(xì)胞炎癥和凋亡的保護(hù)作用，發(fā)現(xiàn)ABS通過(guò)抑制半胱氨酸蛋白酶-3（caspase-3）的活化來(lái)抑制促凋亡蛋白的表達(dá)，降低p53蛋白磷酸化水平，促進(jìn)抗凋亡蛋白（Bcl-x）和增殖細(xì)胞核抗原的表達(dá)，從而抑制細(xì)胞凋亡。ABS還通過(guò)下調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶3、9（mmp-3、9）和環(huán)氧合酶2（COX-2）的表達(dá)，減輕IL-1b誘導(dǎo)的炎癥和基質(zhì)降解。

吳永磊等[20]通過(guò)臨床試驗(yàn)，證明了鹿茸對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者確實(shí)有效，但其作用機(jī)制仍未明確。盧賀[21]采用鹿茸干預(yù)經(jīng)典Hulth方法制備的膝骨關(guān)節(jié)炎模型大鼠，認(rèn)為鹿茸促進(jìn)了軟骨組織中TGF-β/Smad信號(hào)通路下游分子Smad2、3基因和蛋白表達(dá)，抑制了抑制Smad6、7的表達(dá)，從而促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)，認(rèn)為鹿茸可能通過(guò)調(diào)控TGF-β/Smad信號(hào)通路治療膝骨關(guān)節(jié)炎。孫志濤等[22]主要研究了鹿茸對(duì)軟骨細(xì)胞外基質(zhì)相關(guān)因子的調(diào)控，結(jié)果發(fā)現(xiàn)鹿茸抑制了軟骨細(xì)胞外基質(zhì)中蛋白聚糖酶4（ADAMTS-4）的分泌，促進(jìn)了保護(hù)因子金屬蛋白酶組織抑制因子3（TIMP-3）的分泌，并且阻止了蛋白聚糖、Ⅱ型膠原蛋白蛋白的降解，對(duì)軟骨起到修復(fù)作用。

2.2中藥復(fù)方治療中藥復(fù)方成分更加復(fù)雜，利用中醫(yī)傳統(tǒng)理論君臣佐使的配伍方式，彌補(bǔ)了單味藥功效的局限性，達(dá)到整體調(diào)控的作用。Huang H等[23]比較了補(bǔ)腎活血藥（KTBAMs）和非甾體抗炎藥（NSAIDs）治療膝骨關(guān)節(jié)炎的有效性和安全性，發(fā)現(xiàn)KTBAMs在總有效率較高，不良反應(yīng)率較低和KSS評(píng)分方面優(yōu)于NSAIDs，KTBAMs和NSAIDs在改善KOA患者的VAS評(píng)分，WOMAC評(píng)分和Lequence評(píng)分方面無(wú)顯著差異，有理由認(rèn)為KTBAMs可能是治療KOA的一種安全且有效方法。藥對(duì)可以認(rèn)為是最簡(jiǎn)單中藥復(fù)方，孫亮亮等[24]采用杜仲-當(dāng)歸藥對(duì)，杜仲補(bǔ)腎，當(dāng)歸祛瘀，作用于膝骨關(guān)節(jié)炎模型大鼠，效果良好，總結(jié)其主要治療機(jī)制可能是通過(guò)調(diào)控關(guān)節(jié)軟骨中基質(zhì)金屬蛋白酶13（MMP13）以及血清中的白介素-1β（IL-1β）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的含量控制膝骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展。黃霄漢等[25]單純使用補(bǔ)腎祛瘀通痹方對(duì)比鹽酸氨基葡萄糖，單用中藥復(fù)方減輕了軟骨保護(hù)劑和NSAIDs等藥物可能潛在的副作用，患者易于接受，且效果良好。但是單純使用中藥可能具有起效慢的特點(diǎn)，對(duì)患者的疼痛緩解作用時(shí)間比起西藥較為緩慢，合理采用中西醫(yī)結(jié)合治療，效果會(huì)更好，胡曉剛等[26]在使用雙氯芬酸鈉的基礎(chǔ)上，加用補(bǔ)腎活血湯，發(fā)現(xiàn)相比于單純使用雙氯芬酸鈉療效更確切，結(jié)合中藥復(fù)方更能夠降低炎性因子的含量，更有利于緩解患者癥狀。

2.3針灸治療針灸是一種普遍應(yīng)用的非藥物療法，副作用較小，被認(rèn)為是一種有效的物理治療，可以在短時(shí)間內(nèi)減輕膝骨關(guān)節(jié)炎帶來(lái)的疼痛[27-28]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，針刺具有改善微循環(huán)，增加局部血流量的作用[29-30]，可以有效改善“血瘀”的病理狀態(tài)，在取穴方面，通常選用腎經(jīng)穴或者選用脾經(jīng)穴運(yùn)用以后天滋養(yǎng)先天的理論改善“腎虛”，并配以局部阿是穴活血祛瘀止痛，巫喜燕等[31]采用融合了刺法與灸法的火針，主取脾經(jīng)以及局部阿是穴治療，發(fā)現(xiàn)該方法對(duì)老年膝骨關(guān)節(jié)炎的疼痛、腫脹以及膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能改善明顯;奧曉靜等[32]主要研究了火針治療膝骨關(guān)節(jié)炎的機(jī)制，認(rèn)為火針可能是通過(guò)下調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶1（MMP1）和Wnt信號(hào)通路分子β-catenin的mRNA及其蛋白表達(dá)，同時(shí)上調(diào)金屬蛋白酶組織抑制劑1（TIMP-1）來(lái)抑制膝骨關(guān)節(jié)炎。電熱針是一種改進(jìn)了傳統(tǒng)溫針灸的現(xiàn)代療法，朱峻松等[33]采用電熱針配合關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者的癥狀及體征，認(rèn)為該療法可以直接熱刺激痛處，促進(jìn)血液循環(huán)，減輕局部軟組織炎癥，緩解疼痛。針刀療法是基于傳統(tǒng)針灸理論結(jié)合現(xiàn)代解剖學(xué)的一種現(xiàn)代針灸療法，具有損傷小、療效好的特點(diǎn)，王楠等[34]采用小針刀配合按摩手法刺激相應(yīng)穴位，治療后發(fā)現(xiàn)患者疼痛程度減輕、炎癥因子水平降低，治療效果明顯。

2.4其他療法傳統(tǒng)中醫(yī)療法很多，對(duì)于膝骨關(guān)節(jié)炎，中藥熏洗、外敷等療法也有著良好的作用，中藥蠟療是利用現(xiàn)代技術(shù)將中藥和蜂蠟有機(jī)結(jié)合在一起，辯證選用補(bǔ)腎活血的中藥組合，可以達(dá)到補(bǔ)腎祛瘀的目的。葉海霞等[35]采用補(bǔ)腎活血中藥與蜂蠟混合進(jìn)行熱敷治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)于早中期膝骨關(guān)節(jié)炎患者，該療法能有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛等臨床癥狀，有助于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。中藥熏蒸療法是當(dāng)前中醫(yī)理療的主要治療方法之一，王雨[36]將桂枝、紅花、牛膝、骨碎補(bǔ)、熟地等中藥小火煎煮至沸騰，以蒸汽熏蒸患肢，熏蒸后進(jìn)行淋洗，發(fā)現(xiàn)此療法可以改善患者腎虛血瘀的病理狀態(tài)，對(duì)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)大有幫助。

3小結(jié)

隨著生活水平的不斷提高，人均壽命也有顯著增長(zhǎng)，膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率逐年上升，病變晚期具有較高致殘率，嚴(yán)重影響中老年人群的生活質(zhì)量，對(duì)于該病的治療應(yīng)該引起足夠的重視。由于膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)假體的有效使用年限、高齡人群翻修手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高等因素限制，盡量延緩膝骨關(guān)節(jié)炎的病情發(fā)展是目前治療該病行之有效的方法，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚未研究清楚膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制，無(wú)法有效針對(duì)性治療，而中醫(yī)的理論體系與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)差異較大，很多疾病中醫(yī)都有獨(dú)到的見(jiàn)解，運(yùn)用中醫(yī)“補(bǔ)腎祛瘀”理論治療膝骨關(guān)節(jié)炎，從目前研究結(jié)果看是可行且有效的，在往后的研究中，應(yīng)充分配合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)先進(jìn)的治療措施，結(jié)合中醫(yī)理論，加強(qiáng)膝骨關(guān)節(jié)炎治療方面的基礎(chǔ)與臨床研究，總結(jié)出更優(yōu)選的治療方案。

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（收稿日期：2020-08-11）