飛機維修中的人為因素研究

左紅梅

摘 要：文章通過對幾種應用廣泛的人為因素理論的闡述，提出了機務維修工作中人為差錯的預防方法和措施。

關鍵詞：飛機維修;人為因素;人為差錯

隨著航空業高速發展，航空器設計制造不斷改進，可靠性逐步提高，由飛機故障所引起的飛行事故概率下降到了今天的3%，而由人為差錯導致的事故卻呈上升趨勢。盡管在減少差錯方面投入了資源，但人作為飛機維修中最為積極的因素，盡管其特性相對穩定，但人為原因導致的維修差錯，卻是導致航空安全事故中的重要原因之一。因此，聚焦維修工作中的人為因素研究，減少人為因素影響，是提高航空安全的重要途徑。

1 人為因素理論

人為因素學在我國的學科定名為“人類工效學”。國際民航組織（ICAO）、FAA等對人為因素進行了幾十年的研究，形成了一整套系統的理論。其中，應用較廣泛的理論主要有以下5種。

1.1 事故鏈

事故鏈理論認為，事故不會因為一個單一的錯誤而引發，是由多個錯誤串聯在一起才有可能引發一個事故，所以當在這一鏈條中只要斷掉中間的一個環節，就可以有效地避免事故的發生。這些環節構成了事故的一個鏈條：初始原因——間接原因——直接原因——事故——傷害。正是因為在一個事件中，連續出現錯誤和缺陷，最終導致事故的發生。根據事故鏈模型提出的改進方法，如果我們在維修管理中的任何一個差錯加以改進，建立有效的防范機制，維修事故就不會發生。

1.2 墨菲定律

墨菲定律是美國工程師愛德華·墨菲作出的著名論斷，原句是“如果有兩種或多種選擇，其中一種將導致災難，則必然有人會作出這選擇。”墨菲定律指出：但凡有發生壞事的可能，不管可能性有多小，這種壞事肯定要發生。因此，不能忽視小概率危險事件。墨菲定律警示我們：只在存在不安全因素，如果不及時采取措施，不注意解決問題，不迅速消除隱患，必然會釀成事故。

1.3 海恩法則

海恩法則是研究分析人為差錯的數學模型，任何嚴重事故都是有征兆的，海恩法則表明：每一起特別重大事故的背后，必然有30起輕微事故和300起事故征候，以及1000起事故隱患。

海恩法則充分表明，事故的發生是量的積累的結果，體現量變到質變之過程，即常說的“千里之堤潰于蟻穴”。他告訴人們，如不及時處理問題，遲早會被問題所“處理”。同時，再好的技術和完美的規章，也無法取代人的素質和責任心。根據海恩法則提出的改進方法：在事故苗頭階段加以預防和監督，可以消除事故征候進而避免災難發生。

1.4 SHEL模型

SHEL模型（如圖1）是1972年由愛德華教授提出的“人”在安全工作中所處的特定系統界面原理。軟件（Software）、硬件（Hardware）、環境（Environment）和人（Liveware）等元素相互之間構成了特定界面，正是由于界面間的元素的不匹配，從而導致出現差錯。這一模型可以對人的誤差進行分析。

SHEL模型強調，差錯容易發生在處在中心位置的人與硬件，軟件，環境及其他人之間的接點上。其形象地描繪了維修工作中的脆弱環節，對于維修安全工作具有直接指導意義。

1.5 Reason模型

由英國曼徹斯特大學教授James Reason提出的，通過國際民航組織的推薦成為航空事故調查與分析的理論模型之一。Reason模型理論認為，防止事故意外發生的屏障（措施）都不是完美無缺的，而是像“瑞士奶酪”那樣，不同程度地存在著這樣、那樣的缺陷或漏洞。存在的漏洞越多，則不安全因素穿透整個系統各層面發生事故的概率越高。

因此，要設立保護、控制屏障，即預防事故發生的硬件和管理程序，防止出現不希望的結果。

2 人為差錯的預防

2.1 防差錯設計和標志識別設置

“墨菲定律”指出，凡是容易出現錯誤的地方就一定會發生錯誤。對機務維修工作而言，人的素質改變相對較難，但防范可從硬件著手。

某維修單位工作人員在完成定檢工作后清點維修工具時，發現少了一把螺刀。經查，在前一日維護工作中，工作人員將螺刀遺忘在飛機發動機艙內，在清點工具時，未能發現少了工具，導致飛機帶著外來物執行飛行任務。盡管沒有發生事故，但維修工作中的缺陷暴露無遺。如果此前能夠有充分做好防錯容錯設計，例如，將工具箱按照工具形狀進行拓模，每一件工具對應一個模印位置，并且每套工具統一刻印對應飛機機號，就能夠在工具清點時及時識別和發現，有效避免此類事件發生，最大可能將機務維修人為差錯扼殺在萌芽狀態。

同樣，一段時間多次收到ELT緊急發射事件樣例報告，經查，由于個別型號飛機的ELT按鈕顏色與其他按鈕一樣為黑色，導致維修中誤碰誤按，如果從顏色上涂改成醒目的紅色，并在與其他按鈕從空間上進行適當隔離，就可以有效防止誤按誤碰的人為差錯。

2.2 加強人為差錯的控制和管理

依據海恩法則，不安全事件、事故苗頭、征候、事故是呈金字塔形狀分布，事故往往是由各種差錯累積到一定程度形成。例如，某維修單位一段時間安全形勢急轉直下，接連發生人為原因的維修差錯，如安反電路導致發動機反轉;維修人員工作不仔細，未及時發現操縱鋼索斷股，出現空中發生操縱鋼索卡阻……甚至在單位行管上也是多次發生冒尖問題。

因此，加強維修中的人為差錯控制與管理，同時，重在建立數據驅動型的維修控制體系，做好維修中不安全事件統計的同時，當一件重大事故發生后，在處理事故本身的同時，還要及時對同類問題的“事故征兆”和“事故苗頭”進行排查處理，舉一反三，以此防止類似問題的重復發生，及時解決可能導致再次發生重大事故的隱患，把問題解決在萌芽狀態。

2.3 加強維修質量管理

“事故鏈”理論指出，事故是由多個錯誤串聯而引發的，就像多米諾骨牌一樣，只要抽掉任何一張骨牌，“事故鏈”就會中斷，事故就可避免。例如：某航B737—800飛機左大翼部分螺釘缺失，構成的一起機務維修人為責任一般事件。案例中，蓋板螺釘漏裝之后，該機在出廠前仍有幾次涉及該蓋板區域的檢查，甚至在出廠后三次定檢中也有涉及該蓋板區域的清潔和檢查工作，但相關工作者均未能發現蓋板螺釘漏裝的情況，直至近10個月后被一名旅客發現。

從事件的表面看，原因是工作中斷誘發人為因素差錯，實則暴露出了維修管理體系存在諸多問題，現場施工組織、人員工作交接、維修記錄填寫、離位件管理、警示牌使用管理等多個工作環節存在不同程度缺陷，多道安全防線均被擊穿。因此，各環節的嚴格按章辦事是杜絕人為差錯的基本途徑，應嚴格落實各項把關制度，切實做到安全關口移。

2.4 人為差錯的調查和預防

調查和預防人為差錯的基本模式較多，包括：維修差錯輔助決策（MEDA）、加拿大運輸部關于人為差錯12個“陷阱”（Dirty Dozen）、中國民航局的航空維修人員維修差錯管理等。目前廣泛被采納的是加拿大運輸部的Dirty Dozen，包括：①溝通不良;②專業知識缺乏;③缺乏團隊精神;④資源不足;⑤疲勞;⑥資源不足;⑦緊張壓力;⑧不良習慣;⑨分心;⑩缺乏情境意識等。

總而言之，減少和防止人為差錯是員工責任，作為維修人員，應在工作中時刻保持高度警醒，用嚴謹的工作作風防止人為差錯，盡可能遠離傷害，確保航空器維修安全。

3 人因理論相互間聯系

人因模型相互聯系，均基于事故鏈理論，根本目的都是控制風險，消除隱患，保證安全。

高速旋轉的螺旋槳會打到人，對于這類小概率問題，墨菲定律認為必然發生，需高度關注。而海因里希法則認為作為一項重大風險，必須加以控制和管理，消除隱患。兩者均強調預防為主。

SHEL模型強調“人”的重要性，從人—機—環等相互關系層面分析事故，查找原因，但無具體查找方法。Reason模型強調要透過現象看本質，找到深層次原因，但對這些現行失效的漏洞具體是什么及如何查找，仍顯抽象。

總之，民航業高速發展，航空器技術不斷進步，維修工作對人的要求也更高更嚴。加強航空維修人為因素研究，完善維修人力資源體系、控制人為因素中心環節，減少或避免人為差錯發生，將成為新時代維修工作中重視研究的問題。

參考文獻：

[1]隋志剛.維修人員的心理、生理與維修安全[Z].空軍人為差錯集訓材料，2008.

[2]霍志勤.對多因子誘發航空事故的思考[J].中國民航學院學報，2004（2）.

[3]朱麗君，劉珂.人為因素和航空法規.兵器工業出版社，2006.