美托洛爾聯合曲美他嗪治療冠心病伴心力衰竭患者的療效及對心肌重構的影響

張建軍，董 楠，周錦豹 ，楊志軍

1.陜西省延安市志丹縣人民醫院心內科，陜西延安 717500；2.陜西省康復醫院神經康復科，陜西西安 710065

冠心病是一種在中老年人群中常見的心血管疾病，是由冠狀動脈粥樣硬化致使心肌缺血、缺氧引起，該病患者常伴有心力衰竭。冠心病伴心力衰竭的發病機制為心排出量大量減少，血氧含量急劇下降，導致機體代謝能力減弱，從而使心肌收縮能力下降。當發生冠心病伴心力衰竭時，患者心功能明顯下降，心肌損傷嚴重，臨床治療難度大，如未采取及時有效的措施，將會危及患者生命[1-2]。冠心病伴心力衰竭與心肌受損的根本原因是心肌重構[3]。 有研究表明，將美托洛爾與曲美他嗪聯合應用治療老年冠心病伴心力衰竭的療效顯著，能有效改善患者病情[4]。本研究進一步探究了兩藥聯用的治療效果及對心肌重構的影響，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取志丹縣人民醫院2016年1月至2019年1月收治的160例冠心病伴心力衰竭患者，采用隨機數字表法分為對照組與研究組，每組各80例。對照組男45例，女35例；年齡56～85歲，平均(73.32±5.45)歲；紐約心臟病協會(NYHA)分級：Ⅱ級32例，Ⅲ級48例。研究組男41例，女39例；年齡59～86歲，平均(72.25±6.10)歲；NYHA分級：Ⅱ級33例，Ⅲ級47例。兩組性別、年齡、NYHA分級比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。患者及其家屬知情同意并簽署同意書，本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2納入及排除標準 納入標準：已確診為冠心病伴心力衰竭的患者；NYHA分級Ⅱ～Ⅲ級的患者。排除標準：合并嚴重肝腎功能不全的患者；合并惡性腫瘤的患者；合并精神疾病或既往有精神疾病史的患者；對本研究所用藥物有禁忌證的患者。

1.3治療方法 對照組采用常規藥物治療，包括強心劑(地高辛片，每次0.25 mg ，1 d 1次)、利尿劑(呋塞米片，每次30 mg，1 d 1次)、血管緊張素轉化酶抑制劑(卡托普利,每次20 mg，1 d 1次)等。研究組在對照組的基礎上予以美托洛爾，初始劑量為每次6.25 mg，1 d 2次，根據病情變化調整劑量；另予以曲美他嗪，每次20 mg，1 d 3次。兩組療程均為3個月。

1.4觀察指標 (1)比較兩組臨床療效，依據《臨床冠心病診斷與治療指南》[5]的相關標準評定患者心功能與臨床癥狀改善程度。顯效：治療后心功能比治療前至少改善2級，臨床癥狀明顯改善；有效：治療后心功能比治療前至少改善1級，臨床癥狀部分改善；無效：心功能和臨床癥狀均無變化。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。(2)比較兩組治療前后的心功能指標，包括左室射血分數(LVEF)、6 min 步行試驗(6MWT)。(3)比較兩組治療前后的心肌重構指標，包括左心室舒張末期內徑(LVEDD)、左心室收縮末期內徑(LVESD)。(4)比較兩組治療前后的炎癥因子水平，包括腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、白細胞介素-6(IL-6)。(5)比較兩組治療安全性，記錄兩組治療期間發生的惡心嘔吐、發熱及嗜睡等藥物不良反應情況。

2 結 果

2.1兩組臨床療效比較 對照組治療總有效率為81.25%，低于研究組的93.75%，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2兩組治療前后心功能指標比較 治療后兩組LVEF、6MWT結果均優于治療前，差異均有統計學意義(P<0.05)；研究組治療后LVEF、6MWT結果均優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后心功能指標比較

2.3兩組治療前后心肌重構指標比較 治療后兩組LVEDD、LVESD均小于治療前，差異均有統計學意義(P<0.05)；研究組治療后LVEDD、LVESD均小于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后心肌重構指標比較

2.4兩組治療前后炎癥因子水平比較 治療后兩組hs-CRP、TNF-α、IL-6水平均低于治療前，差異均有統計學意義(P<0.05)；研究組治療后hs-CRP、TNF-α、IL-6水平均較對照組低，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組治療前后炎癥因子水平比較

2.5兩組治療安全性比較 治療期間不良反應發生情況如下：對照組惡心嘔吐2例，發熱2例，嗜睡5例；研究組惡心嘔吐3例，發熱2例，嗜睡3例，對照組不良反應發生率為11.25%，研究組為10.00%，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

我國冠心病患者人數逐年升高，而冠心病末期患者常伴心力衰竭，病情反復發作，遷延不愈，預后較差。由于大多數冠心病伴心力衰竭患者為老年人群，常合并其他多種疾病，因此對于治療的要求也非常高，但治療的效果常常不顯著。目前，治療冠心病伴心力衰竭的原則是改善心功能并預防心肌重構。

本研究結果顯示，研究組治療總有效率高于對照組，提示在常規治療基礎上聯合美托洛爾和曲美他嗪治療冠心病伴心力衰竭的臨床效果顯著。心功能被認為是心血管疾病評價的重要指標，其中LVEF與心肌收縮能力呈正相關。6MWT是一項針對心臟疾病較重患者運動功能狀態的指標，主要用于評價心功能狀況。本研究結果顯示，治療后研究組LVEF、6MWT結果均優于對照組，提示在常規治療基礎上聯合美托洛爾和曲美他嗪能顯著改善冠心病伴心力衰竭患者的心功能。分析其原因：曲美他嗪是一種廣泛用于治療心力衰竭的新型長鏈3-AKY抑制劑，可有效降低血管阻力，使冠狀動脈血流量增加，促進心肌能量代謝，從而改善心肌氧的供需平衡[6]，同時其也能提高葡萄糖與乳酸在心肌組織中的利用率，從而改善與保護心功能。除此之外，曲美他嗪還可通過減少鈉離子與鈣離子穿過細胞膜的數量來維持機體內環境的穩定[7-8]。美托洛爾是一種選擇性β1受體阻滯劑，可有效抑制兒茶酚胺的釋放，并阻斷兒茶酚胺類物質與β1受體結合，達到抵抗血管收縮、減少心肌耗氧量的目的，從而改善患者心功能與心肌血供[6]。LVEDD、LVESD是心肌重構的重要指標，心肌重構是指在基因表達改變的基礎上發生的以心肌、非心肌細胞及基質細胞為主的變化，心肌重構是心力衰竭發病甚至死亡的重要因素[9]。冠心病伴心力衰竭患者的心肌細胞供氧不足、供血受阻，細胞能量代謝能力減弱，心肌收縮能力下降，導致心肌順應性降低[10]。孫愛民[11]研究發現，美托洛爾可逆轉心肌重構，其通過減少精氨酸加壓素的分泌量與心肌耗氧量，從而降低體循環阻力、心室率等。本研究中，治療后研究組LVEDD、LVESD均小于對照組，提示在常規治療基礎上聯合美托洛爾和曲美他嗪治療能顯著逆轉冠心病伴心力衰竭患者的心肌重構。李堪董等[12]研究指出，曲美他嗪與美托洛爾治療冠心病伴心力衰竭的療效確切，與其能延緩心肌重構、降低炎癥因子水平相關。肝臟被IL-6等細胞因子刺激后合成的急性時相反應蛋白CRP是參與炎性反應的重要炎癥因子。TNF-α是生物活性因子，在體內大量釋放會使機體免疫平衡紊亂。本研究結果顯示，美托洛爾聯合曲美他嗪治療能明顯降低患者體內炎癥因子水平，與顧麗萍等[4]的研究結果類似。另外，對兩組的不良反應進行比較發現，兩組的不良反應發生率均較低，且差異無統計學意義(P>0.05)，提示在常規治療基礎上聯合美托洛爾和曲美他嗪治療冠心病伴心力衰竭的安全性高。美托洛爾與曲美他嗪聯合應用可取長補短，發揮各自見效快與半衰期長的優勢，從而提高藥物臨床療效，較大程度地改善患者病情。

綜上所述，在常規治療基礎上聯合美托洛爾與曲美他嗪治療冠心病伴心力衰竭的效果佳，安全性高，能明顯改善患者心功能，逆轉心肌重構，減輕炎性反應，值得推廣應用。