慢性腎衰竭患者單核細胞增生性李斯特菌血流感染1例

李金文，李 慧，孫玉國，鄭秀峰，聞新棉，張曉蕾，邊鋒芝△

山東省濟南市第四人民醫院：1.檢驗科；2.普外科，山東濟南 250031

單核細胞增生性李斯特菌(LM)是細胞內寄生的革蘭陽性桿菌，屬于李斯特菌屬，也是李斯特菌屬中唯一對人致病的細菌，由其感染導致的疾病為李斯特菌病。LM是一種食源性致病菌，為人畜共患病的病原菌，通常引起敗血癥、腦膜炎、腦炎及自發性流產等，臨床病死率為20%～70%[1]。近年來，LM不斷在腦膜炎患者、腫瘤患者、新生兒及孕婦中被檢出，但在慢性腎衰竭患者中的檢出情況國內未見報道。本院從1例慢性腎衰竭患者的血液標本中分離出LM，現將此病例報道如下。

1 臨床資料

患者，男，64歲，因“發現血肌酐升高2年余，維持血液透析1周”入院。既往青霉素過敏史，入院前已經右側頸內靜脈導管行血液透析治療3次。入院診斷：慢性腎衰竭，原發性高血壓(3級、很高危)，冠心病，前列腺增生。入院后完善相關檢查，血紅蛋白68 g/L,紅細胞計數2.43×1012/L，肌酐894 μmol/L，尿素氮47.1 mmol/L，給予規律血液透析、控制心率、利尿、糾正腎性貧血等治療。從2020年4月26日入院至5月15日，共進行血液透析治療7次。5月13日，患者出現腹瀉，4～5次/天，為黃色稀便，無腹痛、腹脹，無惡心、嘔吐，無畏寒、發熱，考慮患者腹瀉原因為不潔飲食，予以黃連素治療。5月15日夜間，患者突然出現發熱，體溫達39 ℃，無畏寒、寒戰，無咳嗽、咳痰，無咽痛、腹瀉，無心慌、胸悶、氣促，采血送血培養，血常規示：白細胞計數3.84×109/L，中性粒細胞百分比61.1%；降鈣素原0.951 ng/mL。5月17日，血培養結果提示陽性，血涂片為革蘭陽性桿菌，后經培養鑒定為LM。根據藥敏試驗結果，給予美羅培南抗感染治療，后調整為莫西沙星。5 d后，患者體溫下降至正常范圍。

2 微生物檢測及鑒定

5月15日夜間采血液標本進行血培養(需氧和厭氧雙瓶)，置于梅里埃3D血培養箱中。5月17日，血培養瓶報陽，立即接種于血平板、巧克力平板和中國藍平板，并放入含5% CO2孵育箱內，同時進行涂片革蘭染色，鏡下可見大量革蘭陽性桿菌。培養24 h后，血平板上生長出有較小且狹窄β溶血環的灰白色菌落，觸酶試驗陽性，氧化酶陰性，CAMP試驗陽性，高度懷疑為LM，經質譜儀檢測進一步鑒定為LM。K-B法藥敏試驗抑菌圈顯示：青霉素26 mm，慶大霉素28 mm，美羅培南30 mm，紅霉素32 mm，萬古霉素22 mm，利福平26 mm，復方磺胺甲噁唑34 mm，克林霉素18 mm。

3 討 論

李斯特菌屬廣泛存在于自然環境中，如水、泥土、植物，以及動物和人的糞便中。目前李斯特菌屬分為8個菌種，分別為LM、依氏李斯特菌、無害李斯特菌、斯氏李斯特菌、馬斯氏李斯特菌、羅考爾特氏李斯特菌、格氏李斯特菌、韋爾希默氏李斯特菌，其中依氏李斯特菌又分為依氏李斯特菌依氏亞種和倫敦亞種[2]。LM能在巨噬細胞、上皮細胞、內皮細胞和肝細胞內增殖，其致病性與宿主的免疫力有關，進入人體內的LM能夠被T淋巴細胞介導的免疫應答清除。但在免疫異常人群中，LM可在肝細胞內大量增殖，并經血液循環播散至全身，輕者一般為胃腸道癥狀，嚴重者可導致敗血癥、細菌性腦膜炎、流產、死胎等。有文獻報道，94%的LM感染常導致胃腸炎、菌血癥或中樞神經系統感染[3]。此外，LM的易感人群為新生兒、孕婦、老年人及免疫力低下的人群，尤其是65歲以上的老年人群是主要的易感人群。本病例中，患者為老年男性，有多年慢性腎衰竭病史，近期多次行血液透析治療，患者發熱前有腹瀉癥狀，血培養為LM，結合LM感染的特點，考慮該患者為不潔飲食導致的菌血癥。先有胃腸道感染，后又發展為血流感染，這與KOSE等[4]報道的1例慢性腎衰竭患者的發病情況一致，不過該報道中的患者迅速發展為腦膜炎，并最終死于心臟驟停。

臨床治療上，由于LM的細胞膜上存在至少5種青霉素結合蛋白，可與阿莫西林等青霉素類抗菌藥物結合，而不能與頭孢菌素類抗菌藥物結合，因此LM對頭孢菌素類抗菌藥物具有天然耐藥性。目前，認為LM感染最佳的治療方案是聯合應用氨芐西林和氨基糖苷類抗菌藥物，部分過敏或者合并基礎疾病的患者可選用復方磺胺甲噁唑、利福平或氟喹諾酮類抗菌藥物治療[5-6]。針對LM導致的細菌性腦膜炎，《熱病：桑福德抗微生物治療指南》推薦選用大劑量青霉素類抗菌藥物治療，青霉素過敏者選用美羅培南治療。本例患者由于對青霉素過敏，經驗性治療時選用美羅培南，后又調整為莫西沙星，治療效果較好。

LM具有嗜神經性，約60%的患者可累及中樞神經系統，尤其以細菌性腦膜炎多見，臨床表現為頭痛、意識障礙、癲癇發作等。本例患者由于臨床醫師的及時送檢及積極有效的抗菌藥物治療，并未出現神經系統癥狀。由于LM對頭孢菌素類抗菌藥物的天然耐藥性，臨床醫師在經驗性治療時常常會出現無效的情況，因此，及時送檢并分離培養出致病菌尤為重要。由于李斯特菌病具有較高的病死率及發病率，日益引起全世界的關注。有文獻報道，25個歐盟國家2003-2006年李斯特菌病的發病率增長了50%以上[7]。有學者報道了中國19個省2011-2016年253例侵襲性李斯特菌病的病死率為25.7%[8]。目前，我國主要是一些零星、偶發的病例報道[1]。

LM是一種耐寒菌，在4 ℃環境下具有一定的繁殖能力，被認為是食品污染菌，其食源性感染比例高達99%[9]。因此，應加強食品衛生管理，盡量不要食用冷鮮食品或未煮熟的冷藏食品，尤其是易感人群，如兒童、孕婦、老年人群及長期使用免疫抑制劑等免疫力低下的人群，更應注意食品衛生，預防疾病的發生及傳播。