妊娠期陰道微生態變化對早產的預測價值

馬小星

山東省棗莊市皮膚病性病防治院檢驗科，山東棗莊 277599

早產是臨床上導致新生兒出生后死亡和發生各種并發癥的主要因素之一，同時早產新生兒各類嚴重疾病的發病率有一定升高[1-2]。目前國際上對早產的定義尚未完全統一，這主要與各國對新生兒的救治水平不同有關，我國將早產定義為妊娠滿28周但不足37周[3-4]。早產兒在功能和形態上均發育不成熟，各器官罹患疾病的風險很高，且往往合并嚴重遺傳性疾病、智力發育障礙、內分泌系統發育不完善等，給患兒及其家庭帶來沉重的負擔，因此早期預測早產在臨床上具有十分重要的價值。女性陰道內存在數量巨大且構成十分復雜的微生物群，其與人體局部免疫和內分泌調節密切相關，并處于一種動態平衡的狀態，相互拮抗、相互制約、相互依賴、相互作用，構成了陰道微生態系統[5-6]。臨床上主要通過對陰道微生物群的形態學和功能學兩方面進行評價來判斷陰道微生態狀況，主要指標有菌群多樣性、密集度、優勢菌、過氧化氫(H2O2)水平、pH值等[7]。健康女性陰道微生態的動態平衡能夠起到對陰道的保護作用，若該平衡被破壞，則會出現感染癥狀。妊娠期是女性的一個特殊生理時期，該時期女性內分泌和激素水平發生變化，陰道黏膜增厚，陰道變軟、充血、水腫，陰道皺襞增加、通透性增強，容易受到病原菌的入侵，從而導致感染，同時該時期女性免疫力的降低還會加重感染[8]。本研究就300例孕婦的臨床和實驗室資料進行回顧性分析，觀察妊娠期陰道微生態變化對早產的預測價值，以期為早產的預測提供臨床依據，從而達到改善妊娠結局，降低新生兒病死率和各類并發癥發生率的目的，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2019年6月至2020年6月在本院產檢及分娩的300例孕婦的妊娠期臨床資料，年齡(29.5±4.3)歲；孕次1～3次，平均(1.6±0.3)次；產檢次數1～5次，平均(2.4±0.8)次；流產次數0～4次，平均(1.3±0.7)次。其中150例早產(妊娠滿28周但不足37周時分娩)孕婦為早產組，150例足月生產(妊娠滿37周后分娩)孕婦為足月組，兩組年齡、孕次、產檢次數、流產次數比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2納入及排除標準 納入標準：年齡≤42歲；自然妊娠；單胎妊娠；宮頸評分>6分；宮縮規律，8次/小時或20 min 4次；身高>150 cm且體重>45 kg。排除標準：宮頸功能不全；羊水過多；子宮畸形；醫源性早產；外傷性早產；前置胎盤；2周內使用過抗菌藥物、免疫抑制劑和激素；近1周內存在外陰及陰道用藥情況。

1.3方法

1.3.1標本采集 受試者取截石位，常規消毒外陰，窺陰器暴露陰道，采用一次性無菌采樣棉拭子采集陰道后穹隆及宮頸分泌物2份，置于保存管中迅速送檢。

1.3.2實驗室檢測 (1)采用顯微鏡檢查陰道清潔度，Ⅰ度：鏡下可見大量上皮細胞和陰道桿菌，白細胞0～5個/HP，無雜菌和膿細胞；Ⅱ度：鏡下可見上皮細胞和部分陰道桿菌，白細胞6～15個/HP，可見少量雜菌或膿細胞；Ⅲ度：鏡下可見少量陰道桿菌，白細胞16～30個/HP，可見大量雜菌和膿細胞；Ⅳ度：鏡下可見大量雜菌及膿細胞，白細胞>30個/HP。(2)pH值測定：采用pH試紙進行檢測。(3)革蘭染色觀察菌群密集度、多樣性、病原菌和優勢菌。菌群密集度：油鏡下計數30個視野的平均細菌數，分為Ⅰ～Ⅳ級，Ⅰ級0～9個(+)，Ⅱ級10～99個(++)，Ⅲ級≥100個(+++)，Ⅳ級細菌聚集成團。菌群多樣性：油鏡下觀察細菌菌群數，分為Ⅰ～Ⅳ級，Ⅰ級1～3種(+)，Ⅱ級4～6種(++)，Ⅲ級7～9種(+++)，Ⅳ級≥10種(++++)。病原菌：觀察是否有真菌及滴蟲。優勢菌：觀察陰道優勢菌。(4)Nugent評分≥7分為細菌性陰道病(BV)；菌群異常且AV評分≥3分為需氧菌陰道炎(AV)；鏡檢見真菌菌絲或芽生孢子為外陰陰道假絲酵母菌病(VVC)。(5)陰道五聯卡檢測：包括H2O2、唾液酸酶(SNa)、乙酰氨基己糖苷酶(NAG)、脯氨酸氨基肽酶(PIP)及白細胞脂酶(LE)。

1.3.3陰道微生態相關指標判斷標準 陰道清潔度Ⅰ～Ⅱ度為正常；菌群密集度Ⅱ～Ⅲ級為正常；菌群多樣性Ⅱ～Ⅲ級為正常；優勢菌為革蘭陽性桿菌為正常；pH值3.8～4.5為正常；H2O2陽性為正常；SNa、NAG、PIP、LE陰性為正常；真菌或滴蟲陰性為正常。當上述各項出現任意1項異常時可診斷為陰道微生態失衡。

2 結 果

2.1兩組陰道菌群密集度、多樣性、優勢菌正常率比較 足月組陰道菌群密集度、多樣性、優勢菌正常率均明顯高于早產組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組陰道菌群密集度、多樣性、優勢菌正常率比較[n(%)]

2.2兩組AV、BV、VVC及陰道微生態失衡發生率比較 早產組AV、BV、VVC和陰道微生態失衡發生率均明顯高于足月組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組AV、BV、VVC及陰道微生態失衡發生率比較[n(%)]

2.3兩組陰道五聯卡各項目陽性率比較 早產組H2O2陽性率明顯低于足月組，SNa、NAG、PIP、LE陽性率均明顯高于足月組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組陰道五聯卡各項目陽性率比較[n(%)]

2.4陰道微生態變化對早產的影響 多因素Logistic回歸分析結果顯示，陰道菌群密集度、多樣性和陰道微生態失衡是早產發生的獨立影響因素(P<0.05)。見表5。

表5 多因素Logistic回歸分析結果

2.5陰道微生態對早產的預測價值 陰道菌群密集度、多樣性、優勢菌及陰道微生態失衡預測早產的靈敏度、特異度和陰性預測值均>80.00%。見表6。

表6 陰道微生態對早產的預測價值(%)

3 討 論

導致新生兒死亡的主要原因之一為早產，而引起早產的主要因素包括胎膜早破、感染等，其中胎膜早破發病機制尚未完全闡明，但有研究證實陰道微生態失衡在早產的發生中具有重要作用[9]。陰道微生態在健康女性中處于動態平衡狀態，以乳酸桿菌為優勢菌，而發生陰道感染后，陰道菌群多樣性、密集度、優勢菌發生改變，對早產具有一定的預測價值[10]。

目前，對陰道微生態相關指標的評價可診斷陰道微生態失衡[11-12]。本研究中早產組陰道微生態失衡106例(70.67%)，高于足月組的35例(23.33%)；足月組陰道菌群密集度、多樣性、優勢菌正常率均高于早產組；早產組AV、BV、VVC發生率明顯高于足月組，H2O2陽性率低于足月組，SNa、NAG、PIP、LE陽性率均高于足月組，上述結果均提示陰道微生態失衡可能與早產的發生有關。健康女性陰道pH值為3.8～4.5，能夠有效限制陰道菌群為嗜酸性或耐酸性菌，抑制堿性菌，如大腸桿菌、念珠菌、加德納菌等。本研究中，考慮到胎膜早破對pH值的影響(羊水呈堿性，發生胎膜早破時羊水流入陰道，影響pH值的檢測結果)，故不進行相關分析。目前，臨床上已知的陰道正常微生物有29種，其中乳酸桿菌為最重要的優勢菌，占70%～95%，其可以抑制致病菌的生長，而陰道其他細菌和寄生蟲數量、種類較少，陰道微生物種類和數量維持在一種動態平衡的狀態[13]。當乳酸桿菌比例下降時，患者可能會發生AV、BV和VVC等各類疾病，影響女性健康[14]。

本研究中，多因素 Logistic回歸分析結果顯示，陰道菌群密集度、多樣性和陰道微生態失衡是早產發生的獨立影響因素，同時陰道菌群密集度、多樣性、優勢菌和陰道微生態失衡對早產具有很好的預測價值，靈敏度、特異度較高。陰道微生態失衡導致早產的具體機制可能如下：在陰道病原菌較多的情況下，病原菌可侵入子宮、胎膜、羊膜或絨毛膜，并釋放彈力蛋白酶、黏蛋白酶、膠質酶等酶類，影響磷脂酶的正常產生，從而降低胎膜的彈性和韌性；陰道微生態失衡時會導致局部白細胞增多，釋放大量的前列腺素，引起局部羊膜纖維組織吸收，胎膜變薄，導致胎膜早破和早產的發生。也有研究認為，病原菌會釋放一種蛋白酶，與其他細胞因子聯合降低宮頸防御能力，從而使病原菌到達子宮，增加早產的發生率[15-18]。

綜上所述，妊娠期孕婦陰道微生態變化與早產密切相關，陰道菌群密集度、多樣性、優勢菌和陰道微生態失衡對早產具有較高的預測價值，根據檢測結果早期進行干預能夠改善妊娠不良結局，降低新生兒病死率和患病率。