醫護一體化在戰地緊急救援抗擊新型冠狀病毒肺炎ICU病歷質量管理中的運用

王 英，徐 霞，吳美慧，梁澤平△

中國人民解放軍陸軍特色醫學中心：1.神經外科；2.護理部，重慶 400042

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情期間，湖北省外醫務人員響應公共衛生事件危機處理緊急調動，紛紛馳援湖北，助力當地的疫情防控工作，并取得了很好的效果[1]。COVID-19具有傳播速度快、傳染性較強、人群普遍易感及疾病危害大等特點[2]，救援工作必須快速、準確，而由于傳染病醫院“三區兩通道”[3]設置所帶來的工作模式改變，加上省外醫務人員多數不熟悉當地的醫保政策和對口醫院的醫院信息系統等，從而導致在救治患者的過程中，特別是在全托管式的醫院中容易出現醫囑單缺陷、病歷記錄不規范等問題[4]。病歷在醫療、預防、教學、科研和醫院管理等方面有著重要作用[5]，而此次抗疫的重癥監護室(ICU)醫護人員多由各單位、各專科抽調組成[6]，部分人員不熟悉ICU病歷管理要求，ICU患者病情危重，特殊情況多，病歷記錄更加復雜、要求更高，這些都對ICU病歷質量管理提出了更高的要求。筆者作為醫療隊員參與了此次抗疫任務，現將醫護一體化模式在戰地緊急救援抗擊COVID-19 ICU病歷質量管理中的運用分享如下,以期為突發公共衛生事件的醫院管理提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年2月20日至4月6日武漢市某COVID-19專科醫院ICU的病歷67份為研究對象。其中2020年2月20日至3月12日入科患者的30份病歷未實施醫護一體化病歷質量管理，對2020年3月13日至4月6日入科患者的37份病歷實施醫護一體化病歷質量管理。實施前與實施后病歷中患者性別、年齡、COVID-19分型、搶救成功率、病死率等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2方法

1.2.1成立醫護一體化病歷質量管理小組 醫護一體化是近幾年來廣泛應用于臨床護理、護理管理、護理科研和護理教育工作中的一種管理模式[7]，該模式認為醫生和護士之間是一種可靠的合作關系，通過該模式醫護雙方都能認可并接受各自的行為和責任，最終達到保護雙方利益和實現共同目標的目的[8]。自入駐武漢市某COVID-19專科醫院ICU以來，時間緊、任務重，因此成立了醫護一體化氣管管理小組、血液濾過小組，均取得了較好的效果。2020年3月8日，經科室管理小組會議決定，成立醫護一體化病歷質量管理小組，由科主任和護士長擔任責任組長，住院總醫師和副護士長作為小組成員，從2020年3月13日起開始實施醫護一體化病歷質量管理。

1.2.2調研病歷質量現狀并進行分析 小組成員對在院病歷質量進行調查，并對存在的問題進行統計分析。數據顯示：病歷缺陷發生率高，占抽查病歷總數的93.3%。病歷缺陷多發項目依次是：(1)醫囑單缺陷，表現為特殊操作無醫囑，如輸血、各類穿刺置管、氣管插管無醫囑；清潔區、污染區醫生重復開具醫囑，如病危通知、血糖監測、中心靜脈壓監測等醫囑重復；醫囑不符合對口醫院計費習慣等。(2)ICU內床旁檢驗單，包括血氣分析單、心電圖單等，存在污染區醫護人員未及時將檢驗單拍照發送至清潔區，清潔區醫生未及時打印照片、未及時歸檔等問題。(3)醫療病程記錄缺陷，表現為部分特殊操作缺記錄，如各種有創操作、輸血、檢驗結果危急值處理情況未及時記錄等。(4)護理記錄不規范，表現為記錄間隔時間太長，如部分患者2～3 h無任何護理記錄；描述錯誤，如高流量氧氣濕化治療被部分護士記錄為無創呼吸機治療等。(5)醫患溝通不符合要求，表現為對部分電話溝通內容未進行錄音，患者方溝通者信息模糊，無具體姓名及聯系方式等。

1.2.3醫護一體共同創建醫囑模板，明確醫囑責任人 針對醫囑單不規范、不符合對口醫院計費要求的問題，科室固定1名熟悉病歷質量要求的ICU辦公護士學習武漢醫保政策及對口醫院信息管理系統，醫護人員共同創建科室所需的醫囑模板，包括入住ICU的基本醫囑，涉及常規護理、護理級別、飲食、病危或病重、基礎護理，以及心電、血壓、血氧飽和度、血糖監測等內容；專科醫囑包括置入胃管、導尿管、高流量氧氣濕化治療、無創呼吸機、氣管插管及有創呼吸機、氣管切開、胸腔穿刺及引流、中心靜脈穿刺及中心靜脈壓測定、動脈穿刺置管及有創血壓監測、血液濾過治療、體外膜肺氧合(ECMO)等內容。另一方面，針對醫囑開具重復和特殊操作無相關醫囑的問題，根據傳染病病房及ICU醫護排班特點，科室明確紅區醫生負責完成當班醫囑下達，特殊操作醫囑誰操作誰負責，紅區責任組長負責落實好本班次醫囑轉抄及處理。

1.2.4醫護一體強化文書培訓，持續質量改進 針對病程記錄缺陷、護理記錄不規范的問題，小組成員及時傳達醫院COVID-19病歷書寫相關要求及更新規定，明確醫療護理文書記錄的時間、內容和人員。醫生和護士參加醫院信息系統操作培訓，做到人人知曉，人人過關。針對床旁檢驗單歸檔的問題，科室明確床旁檢驗單由當班責任護士負責拍照發送至微信群內，主管醫生負責收集、打印、整理。關于醫患溝通，科室明確使用科室專用手機進行溝通，溝通者負責錄音，保存于手機的錄音文檔必須標注患者姓名和聯系人電話，主管醫生負責收集、整理和醫患溝通記錄文書書寫。小組成員將每次檢查結果以微信形式反饋至主管醫生或護理責任組長，確保病歷終端管理責任到人。

1.2.5主管醫生、辦公室護士對運行病歷交叉檢查 運行病歷是醫護人員在患者診療過程中書寫但尚未歸檔的法律文書[9]，科室規定，醫護交叉檢查運行病歷，主管醫生核查所管患者護理記錄情況，辦公室護士每天核查醫囑開具與醫療護理記錄符合情況，對存在疑問的地方及時詢問核實，對記錄內容與事實不符的現象及時提醒并整改。患者轉出ICU或出院時，上級醫師核查醫療病程記錄情況，再由2名ICU病歷質量管理小組成員共同審核后提交病歷。

1.3評價指標 以中華人民共和國國家衛生健康委員會發布的2010版《病歷書寫基本規范》為標準，納入科室病歷質量管理小組成員(2人共同認定)自查結果，醫療科、護理部運行病歷抽查及醫院病案質量管理科終端檢查結果。

2 結 果

2.1實施醫護一體化病歷質量管理前后病歷缺陷情況比較 實施醫護一體化病歷質量管理后，醫囑單、床旁檢驗單歸檔、病程記錄、護理記錄、醫患溝通記錄及其他缺陷率均較實施前有所下降，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 實施醫護一體化病歷質量管理前后病歷缺陷情況比較[n(%)]

2.2實施醫護一體化病歷質量管理前后病歷質量比較 實施醫護一體化病歷質量管理后，醫療護理記錄不及時、不連續、不一致、未突出重點、執行時間不一致、未體現專科特點的發生率均較實施前有所下降，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 實施醫護一體化病歷質量管理前后病歷質量比較[n(%)]

3 討 論

COVID-19疫情對醫生和護士都是一個全新的挑戰，醫護之間如何做到合理分工、密切聯系、交換信息，最后達到標準一致、信息對等，在此次COVID-19救治前線，特別是在ICU是非常重要的。面對此次疫情，客觀、真實、及時、完整的病歷記錄，不僅有利于保障醫療質量和安全、防范醫療糾紛，更有利于COVID-19相關科學研究的快速、準確開展。在此次救援工作早期，由于醫囑單缺陷、檢驗單歸檔不及時、醫療護理記錄缺陷、醫患溝通記錄缺陷等問題導致護士執行醫囑時不確定性大，查看病歷時疑問多，計費不準確等狀況經常發生，嚴重影響了救援效率。

ICU患者由于病情危重，醫護人員工作量大，病歷資料涉及的評估記錄、操作記錄、搶救記錄、死亡記錄多，病歷記錄更加復雜[10]。本研究結果顯示，通過成立醫護一體化病歷質量管理小組，醫護人員共同創建ICU基本醫囑和專科醫囑模板，并采取交叉檢查運行病歷，不斷強化溝通與培訓，持續質量改進等系列措施，大大降低了醫療護理記錄缺陷率，提高了病歷書寫質量。

醫護一體化工作模式強調醫護雙方共同合作、共同參與診療和護理工作[7]，該模式既有利于醫護雙方明確各自的責任范圍，避免不清楚對方的工作內容和要求，又有利于醫護團隊對國家診療政策及防控措施等相關知識的同步更新，避免信息差異、信息不對等、標準不統一等問題[11]，在抗擊COVID-19疫情的非常時期體現了不同知識體系的優化組合和團隊精神，可在公共衛生事件戰地緊急救援中推廣運用。

面對COVID-19疫情，全國醫護人員紛紛馳援武漢，有序、有效、快速、安全地開展了救治工作，成效顯著。但由于疫情緊迫、時間倉促等原因，本研究所制訂的疫情下ICU病歷管理方案尚有不足之處，仍需進一步總結、改進。