我國癌癥病人就醫延遲現狀研究的文獻分析

繆愛云

江蘇省南通衛生高等職業技術學校,江蘇 226000

全球每年大約有1200萬人被診斷為癌癥,現存2 500萬癌癥病人,700萬病人死于癌癥[1]。目前普遍認為早期發現和診斷是提高治療效果、改善預后的關鍵,而早發現和早診斷常受到癌癥病人自身及醫療機構的影響[2]。從疾病及時治療的角度來講,病人從就醫到治療開始的時間都會對疾病治療造成影響[3]。目前很多研究將癌癥病人從首次出現癥狀到接受治療的時間稱為總延遲時間,分為兩部分,第一部分是病人就醫延遲時間,是指從病人發現與癌癥相關癥狀到首次因此癥狀就診的時間;第二部分是醫療延遲時間,指病人從就診后到接受腫瘤治療的時間[4]。病人就醫延遲(patient delay)的概念最早由Pack和Gallo于1938年提出,并定義為病人首次發現癥狀至首次就診于醫療機構的這一階段,并把延遲就醫時間≥3個月作為延遲的界定標準[5],目前大多數研究一直沿用此標準。因此，采用文獻研究法,對國內學術期刊上發表的相關文獻進行分析,從而探究癌癥病人就醫延遲現狀、研究熱點和發展趨勢,為病人就醫延遲的健康干預和進一步研究提供參考。

1 資料與方法

資料來源于中國知網(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、維普中文期刊數據庫(VIP),檢索時間為2000年1月1日—2019年12月31日,檢索方式采用主題詞與自由詞相結合的方式,同時追溯相關的參考文獻,保證查全率。納入標準：研究討論癌癥病人就醫延遲的文獻。排除標準：排除會議摘要、碩博士論文、資料匯編等。通過逐一閱讀文題及全文獲取符合要求的文獻。應用文獻管理軟件對檢索得到的文獻的發表年限、期刊分布、作者、作者單位進行統計；同時仔細閱讀文獻,收集文獻的詳細內容,包括研究方法、研究設計、研究工具、研究結果等具體信息，從而詳細了解癌癥病人就醫延遲的研究現狀。

2 結果

2.1 檢索結果與納入文獻基本特征

數據庫初檢納入文獻130篇,將檢索結果通過閱讀文題剔除明顯不相關文獻后剩余45篇,利用查重功能剔除重復文獻5篇,再進一步閱讀摘要剔除10篇,閱讀全文后剔除不符合標準的文獻,最終納入符合標準文獻共25篇。文獻最早發表于2007年,呈持續增長趨勢,文獻發表年度情況見表1。納入文獻中標注基金支持的有9篇,占36%；基金資助分3種類型:國家級基金1篇,省級基金6篇,市級基金2篇。文獻共發表于15種期刊上,其中發表1篇的16種,包括《中華護理雜志》《中華腫瘤防治雜志》《口腔醫學雜志》等;《護理研究》發表3篇,占12%;《護理學雜志》發表4篇,占16%。其中《中華護理雜志》《護理研究》《護理學雜志》的被引次數和下載次數位于前列。發表3篇及以上文獻作者有2位,發表2篇文獻作者共6位。按照第一作者的單位進行排序,學校10所,醫院20所,腫瘤研究中心1所；其中發文數量排在首位的是中山大學腫瘤防治中心,其次是中南大學、四川大學和泰山醫學院。研究方法中以量性研究居多,共19篇,占76%;綜述類文獻3篇,占12%;質性研究文獻3篇,占12%。研究對象以乳腺癌居多,共9篇,占36%;結直腸癌5篇,占20%;食管癌3篇,占12%;其余為肺癌、肝癌、喉癌、口腔癌等。

表1 癌癥病人就醫延遲文獻年度分布情況(n=25)

2.2 癌癥病人就醫延遲現狀

2.2.1 調查工具及調查對象

19篇量性研究文獻中,均采用自行設計問卷的方式,其中有10篇文獻對問卷的信效度進行了說明,但其中3篇沒有說明具體的信效度的指標和結果,9篇文獻未提及問卷信效度。所有問卷內容均包括病人的一般資料及就醫情況問卷,其中3篇文獻參考王國蓉等[6]報道的乳癌就醫情況問卷進行編制。其他問卷包括家庭支持量表4篇,健康堅韌性量表2篇,疾病相關知識調查問卷2篇,健康素養調查問卷1篇,家庭動力量表1篇。調查對象均為住院癌癥病人,樣本量51～385例,樣本量小于100例的8篇,占42%。

2.2.2 調查結果

19篇文獻中，16篇均以大于3個月作為就醫延遲的標準,其余以就醫延遲中位時間為界限。就醫延遲率從25.93%～62.50%,乳腺癌、食管癌、肝癌等常見癌癥的就醫延遲率較為相似,均在25%～40%之間。

2.3 癌癥病人就醫延遲影響因素

2.3.1 研究方法

3篇質性研究文獻中有2篇通過半結構式訪談提煉出影響因素；19篇量性研究文獻中有14篇總結出影響因素,其中1篇通過將病人分成就醫延遲組與非就醫延遲組得出影響因素,其余13篇采用χ2檢驗進行單因素分析,7篇在單因素分析基礎上進行了Logistic回歸分析得出影響因素。

2.3.2 研究結果

將文獻中總結出的影響因素進行分類,分三大類共13項,其中社會人口學因素6項,疾病相關因素4項,社會心理因素3項,排名前3位的因素依次為疾病知識、居住地區及社會支持。詳見表2。

表2 癌癥病人就醫延遲影響因素分類 (n=16)

3 討論

3.1 癌癥就醫延遲問題關注較晚,仍需擴大影響力

早診、早治是癌癥預防與控制的重要策略之一[7],早在2000年世界衛生組織就提出約有1/3的癌癥可因早診而根治,通過縮短病人就醫延遲時間可以提高癌癥“早發現、早診斷、早治療”的比例[8]。在國外,1999年Richards等[9]學者綜述時提出就醫延遲的發生會造成癌癥病人生存率降低。然而我國關于癌癥就醫延遲的文獻最早開始于2007年,總體關注較晚,2015年以來隨著國家對癌癥普查、“三早”問題關注度越來越高[10],近幾年的文獻數量逐漸升高。然而從期刊分布、作者單位、基金支持等方面來看,就醫延遲問題的影響范圍還不夠廣泛。基金項目來源及比例說明癌癥就醫延遲的問題受到了國家和各級政府的重視,這也有利于推動癌癥病人就醫延遲率的降低。隨著癌癥病人數量增多,早診斷、早發現已成為人類的共識,如何幫助癌癥病人實現“三早”,降低就醫延遲發生率也成了病人和醫護人員共同關注的問題[11]。然而從文獻結果來看,基金支持數量不多,以省級基金為主,作者單位相對集中在廣東、四川、北京、山東等省的幾所較大規模的三級甲等醫院和腫瘤研究機構,西部地區及二級甲等以下基層醫院均未涉及,說明西部及二級甲等以下醫院對癌癥病人的就醫延遲關注度不夠,然而就醫延遲率較高的病人往往來自經濟狀況相對落后的地區,病人的首診醫院也常常是二級甲等以下基層醫院[12]。如何擴大就醫延遲問題的影響力,尤其是在經濟欠發達地區,如何降低當地癌癥病人的就醫延遲率值得進一步系統地、有效地研究。

3.2 癌癥病人就醫延遲率差異較大,研究方法及工具有待豐富和提高

本研究中16篇文獻以3個月作為就醫延遲的界定,其余以就醫延遲中位時間為界限。對于癌癥病人延誤時間的界定多從經驗判斷的角度考慮,或沿用國外的判斷標準,可靠性評估工具在關于延誤的研究中應用較少。癌癥病人就醫延遲狀況在不同地區、不同人群、不同病種間有較大差異。Hansen等[13]通過對丹麥2 212例10種常見癌癥病人進行問卷調查,發現癌癥病人就醫延遲時間為 7～56 d,平均 21 d,其中胰腺癌、乳腺癌、膀胱癌病人平均延遲時間最短,為14 d;黑色素瘤病人就醫延遲時間最長,為70 d。本研究納入的文獻中就醫延遲率為25.93%～62.50%,乳腺癌、食管癌、肝癌等常見腫瘤的就醫延遲率較為接近,均在25%～40%之間,結直腸癌、口腔癌、脊柱腫瘤等癌癥類型的就醫延遲明顯高于常見癌癥。研究方法多采用現況調查,調查工具多為自行設計,較少文獻能夠準確報道問卷的信效度情況,使得研究的質量難以得到保障。且調查對象的例數普遍不多,樣本量不大,缺乏多中心、大樣本量的調查,不容易將各地的情況進行比較,也不利于對總體的癌癥就醫延遲情況進行評價。國內的研究仍局限于現況調查,國外的研究還著重于就醫延遲與生存率的關系[14],并有關于癌癥病人的求助與干預模型的介紹與應用效果評價[15],值得國內研究借鑒與應用。

3.3 癌癥病人就醫延遲具有共性影響因素,降低就醫延遲率任重道遠

本研究發現疾病相關知識是影響癌癥病人就醫延遲的最重要的因素,居住在農村的病人發生就醫延遲率較高。疾病知識包括病人不了解常規體檢知識,對疾病認知不足,缺乏自檢或普查知識等。病人對疾病相關知識的了解程度會影響到對癥狀的解釋及決策過程[16]。因此,病人對疾病相關知識的缺乏與癌癥就診延誤的發生有關,而對病人進行癌癥健康教育方面的干預,能提高早期篩查的參與率，利于疾病的早期診斷,進而達到減少就診延誤發生的目的[17]。然而由于我國人口眾多,經濟發展水平及醫療水平不均,很多癌癥篩查工作的開展受到限制,尤其是在農村等經濟欠發達地區[18],如何開展疾病知識的宣傳值得醫護人員進一步思考和研究。

有研究發現，社會支持與就醫延遲存在明顯相關性。充分的社會支持能增加癌癥病人的適應性行為,促使癌癥病人使用積極的應對策略,從而更主動、正面地處理疾病[19]。護理人員應了解并提供癌癥病人在就醫過程中所需要的社會支持,指導他們主動尋求有效的社會支持與理解,充分利用社會支持[20]。優化病人的社會支持網絡,特別要重視提高病人與家庭成員間的社會支持,對于家庭支持比較差的病人,有必要通過護理人員的介入以幫助病人及家庭適應疾病危機,增進溝通和理解,提高病人的家庭關懷度[21]。