多感官刺激對癡呆病人干預效果的Meta分析

周 瑤，樓 妍，胡紫燕，李 雪

杭州師范大學,浙江311121

癡呆癥是一種慢性、進行性的腦部疾病,病人的主要臨床表現為認知功能受損和精神行為癥狀,如抑郁、冷漠、激越行為等癥狀,給病人和照護者增加了巨大的負擔[1],嚴重降低了癡呆病人家庭的生活質量。據研究報道,2018年全世界有5 000萬人患有老年癡呆,且患病人數在不斷上升,預計到2050年癡呆人數將增至1.52億人[2]。目前藥物作為常規治療方法,具有一定的不良反應[3]。因此，非藥物干預作為一種風險低、經濟的治療手段,近年來備受研究者的關注。多感官刺激(multi-sensory stimulation)是一種以燈光效果、真實的觸感、冥想音樂和令人放松的香氣為媒介,為病人提供以視覺、聽覺、觸覺和嗅覺為主的感官刺激的非藥物療法[4]。目前，非藥物干預方法大多適用于病情較輕的癡呆病人,需要其配合度較高,對中度至重度病人的干預應用較少。而多感官刺激作為調控刺激數量和強度的干預方法,對疾病癥狀輕重無嚴格要求,是為數不多的可適用于重度癡呆病人的方法[5]。目前多感官刺激在國外應用范圍較廣,但對干預時間、具體頻率、實施方法及具體干預效果等方面尚無統一定論。本研究進行全面的文獻檢索,通過Meta分析明確多感官刺激對癡呆病人行為、情緒、認知方面的干預效果,為后續在我國的應用和推廣提供可靠的循證依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入及排除標準

1.1.1 研究類型

隨機對照試驗(randomized controlled trials,RCT)。

1.1.2 研究對象

被診斷為癡呆或者符合美國精神疾病診斷和統計手冊-Ⅳ(The Fourth Edition of Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,DSM-Ⅳ)的癡呆診斷標準；符合世界衛生組織的國際疾病分類第 10 版(The Tenth Edition of International Classification of Diseases,ICD-10)中癡呆診斷標準的病人。

1.1.3 干預措施

試驗組采用多感官刺激方法,即營造一個多感官刺激環境,以燈光、音樂和香薰及可觸摸物品為媒介為病人提供視覺、聽覺、嗅覺及觸覺刺激,護理人員協助病人進入并自主接觸環境中的器材,達到引起刺激的目的。對照組采用常規護理或常規活動。

1.1.4 結局指標

激越行為、抑郁情緒、認知狀況。

1.1.5 排除標準

①無法獲取全文文獻；②對照組為非常規干預；③結局有特異性,不能與其他文獻合并；④無法提取數據的文獻。

1.2 檢索策略

檢索PubMed、Web of Science、EMbase、the Cochrane Library、EBSCO等英文數據庫及中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國知網(CNKI)、萬方(WanFang Data)和維普(VIP)等中文數據庫,時間從建庫至2020年7月31日。利用主題詞和自由詞相結合的檢索策略。英文檢索詞為:dementia、Alzheimer disease、multisensory stimulation、snoezelen、multisensory stimulation environment。中文檢索詞為:失智、癡呆、阿爾茲海默病、多感官刺激、多感官環境。以PubMed為例檢索式如下。

#1 "dementia"[MeSh]

#2 ((((((((((((dementias[Title/Abstract]) OR (amentia[Title/Abstract])) OR (amentias[Title/Abstract])) OR (senile paranoid dementia[Title/Abstract])) OR (dementias,senile paranoid[Title/Abstract])) OR (paranoid dementia,senile[Title/Abstract])) OR (paranoid dementias,senile[Title/Abstract])) OR (senile paranoid dementias[Title/Abstract])) OR (familial dementia[Title/Abstract])) OR (dementia,familial[Title/Abstract])) OR (dementias,familial[Title/Abstract])) OR (familial dementias[Title/Abstract])) OR (Alzheimer disease[Title/Abstract])

#3 #1 OR #2

#4 multisensory stimulation[Title/Abstract]

#5 Snoezelen[Title/Abstract]

#6 multisensory stimulation environment[Title/Abstract]

#7 #4 OR #5 OR #6

#8 #3 AND #7

1.3 文獻篩選與數據提取

由2名研究者按照納入與排除標準獨立篩選文獻,并獨立提取文獻資料信息,包括作者、文獻發表年份、實驗設計類型、樣本量、結局指標等。如果2名研究者對文獻篩選及數據提取結果有分歧,由第3名研究者決斷。

1.4 質量評價

由2名研究者按照2011年Cochrane手冊質量評價標準[6]獨立對納入文獻進行質量評價,具體條目為隨機序列的產生、分配隱藏、對研究者和受試者實施盲法、對結局指標評價實施盲法、結果數據完整性、選擇性報告研究結果、其他偏倚來源。每一個條目均以高、低、不清楚為評價用語,完全滿足上述標準,發生各種偏倚的可能最小,為A級;部分滿足上述質量標準,發生偏倚的可能性為中度,為B級;完全不滿足上述質量標準,發生偏倚的可能性較高,為C級。

1.5 統計學方法

采用RevMan 5.3統計軟件進行分析。本研究的數據均為連續變量,采用加權均方差(MD)或標準化均方差(SMD)為效應指標,并報告95%置信區間(95%CI)。對納入的文獻進行異質性檢驗,若P>0.1,I2≤50%,則認為各項研究間異質性可以接受,選用固定效應模型進行分析;若P≤0.1,I2>50%,分析其異質性來源,如來源為統計學差異時,選用隨機效應模型分析,若無法判斷異質性來源,則僅進行描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初篩文獻數為479篇,其中英文文獻439篇,中文文獻40篇。利用EndNote軟件剔除重復文獻255篇,根據納入及排除標準,排除綜述類和質性研究文獻64篇,閱讀文題和摘要,排除研究內容不符合的文獻后還剩39篇,之后排除非RCT文獻、對照組不符合標準和無法提取有效數據的文獻,最終納入7篇文獻[7-13]。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征與質量評價

納入研究的基本特征見表1,納入研究的偏倚風險的總體評價見圖2、圖3。

表1 納入研究的基本特征

(續表)

圖2 納入研究偏倚風險評價

圖3 納入研究的偏倚風險比例圖

2.3 Meta分析結果

2.3.1 多感官刺激對癡呆病人激越行為的影響

7項研究[7-13]報道了多感官刺激對癡呆病人激越行為的影響,各項研究間異質性較大(P<0.000 01，I2=89%)，見圖4，因此,逐一剔除各項研究進行敏感度分析,結果顯示,Van Weert 等[9]是造成異質性的主要原因,原因可能因為這項研究的干預時間長達15個月,遠遠超過其他納入研究的4～12周。刪除之后,再次進行異質性分析,I2=50%,P=0.08,異質性程度在可接受范圍內,因此，選擇固定效應模型進行激越行為的Meta分析,最終得出試驗組多感官刺激對癡呆病人激越行為的影響與對照組常規護理比較,差異有統計學意義[SMD=-0.33,95%CI(-0.56,-0.11),P=0.004],見圖5。

圖4 多感官刺激對癡呆病人激越行為影響的森林圖

圖5 多感官刺激對癡呆病人激越行為影響的敏感度分析森林圖

2.3.2 多感官刺激對癡呆病人抑郁情緒的影響

5項研究[7-9,11-12]報道了多感官刺激對癡呆病人抑郁情緒的影響。異質性檢驗結果顯示,P=0.004,I2=74%,提示異質性較大,因此,采用隨機效應模型進行 Meta分析。分析結果顯示,兩組差異無統計學意義[SMD=-0.26,95%CI(-0.71,0.19),P=0.26],見圖6。

圖6 多感官刺激對癡呆病人抑郁情緒影響的森林圖

2.3.3 多感官刺激對癡呆病人認知狀況的影響

3項研究[8,11,13]報道了多感官刺激對癡呆病人認知狀況的影響。異質性檢驗結果顯示,P=0.25,I2=28%,異質性可以接受,因此，采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示,試驗組多感官刺激對癡呆病人認知狀況的影響與對照組常規護理比較,差異有統計學意義[MD=1.11,95%CI(0.17,2.05),P=0.02]，見圖7。

圖7 多感官刺激對癡呆病人認知狀況影響的森林圖

2.4 敏感性分析

本研究中多感官刺激對癡呆病人激越行為效果影響的異質性較明顯,為了檢驗異質性的來源及合并結果的可靠性,采取逐一剔除某一項研究進行新的Meta分析,與剔除前比較,新的合并效應量均落在總的合并效應量95%CI叢,說明合并結果穩定,見表2。剔除Van Weert等[9]的研究后,異質性下降,主要原因是這項研究干預時間為15個月,干預對象主要是中重度癡呆病人,這類病人的疾病進展較快,認知水平隨著時間的延長在進行性下降,從而激越行為的出現率上升,甚至出現無差別攻擊行為,用多感官刺激療法對此類病人進行長時間的干預忽略了疾病的進展程度,但是該研究相比于其他研究,選擇的樣本量較大,結果具有一定的參考性,因此，經過敏感性分析后,仍保留該研究,后續需要進一步的研究來驗證該療法的作用。

表2 激越行為影響結果的敏感性分析

3 討論

3.1 納入研究的方法學評價

本研究全面檢索了國內外醫學文獻數據庫收錄的中英文文獻,經過篩選后共納入7項研究，涉及360例研究對象。納入的研究均完整報告實驗數據,因此，數據完整性和選擇性報告這2項的偏倚風險較低。其中5項研究[7-9,11,13]交代了隨機分配的方法,2項研究[10,12]未明確交代方法,2項研究[8,10]對試驗對象采用盲法。7項研究的試驗組和對照組的基線資料均具有可比性,因此本研究納入的文獻Meta分析結果具有一定的可靠性。

3.2 多感官刺激減少癡呆病人激越行為

Meta分析結果顯示,多感官刺激可以減少并改善癡呆病人激越行為。癡呆病人存在不同程度的精神行為問題,這些精神行為癥狀通常會給病人和護理人員帶來痛苦,降低其生活質量,而激越行為則是癡呆病人最常見、最具挑戰性的異常行為之一[14]。由于藥物的不良反應,大多數實踐指南建議將非藥物療法作為治療激越行為的一線療法[15]。Ward Smith等[16]針對阿爾茲海默病病人行為問題的一項研究顯示,多感官刺激作為一種非藥物干預措施,能夠有效減少問題行為的發生次數,與Milev等[17-19]的研究結果相同,由此可見,多感官刺激作為一項由音樂、光療、按摩、芳香療法等多種療法相結合的綜合性的干預措施,能夠有效減少病人的激越行為。

但是作為一項依賴于外界環境設置的干預措施,有研究顯示干預結束后病人的行為改善狀況持續時間不長,甚至出現惡化狀況,可能原因為實驗結束后護理人員意識到治療終止,無意影響到他們對某些行為的看法,這些看法通過日常相處反饋給病人,病人失去一定的刺激后,產生消極的退出效果,造成了行為惡化狀況[7]。因此，在護理工作中,需要大力扶持多感官刺激計劃方案,實現場地和人員的專業化,將其看作是一項日常活動而不僅僅是一項實驗,實現多感官刺激的常態化和日常化。

3.3 多感官刺激改善癡呆病人抑郁情緒不明顯

本Meta分析結果顯示,多感官刺激對試驗組癡呆病人抑郁情緒改善并不明顯,與對照組比較,差異無統計學意義(P>0.05)。有研究表明,居住在一般環境中的老年癡呆病人更容易出現悲傷情緒,其感官敏銳度隨年齡增長而下降[20-21]。盡管從理論上來講多感官刺激營造輕松環境,無須執行特殊任務,鼓勵病人按照自己的意愿來探索[22],這種非定向療法和無模式的刺激有助于產生放松的效果,減少感覺超負荷,但是就目前研究現狀而言,多感官刺激對重度癡呆病人抑郁情緒的改善效果不明顯[7-8,11-12],一方面原因可能是本研究納入的實際研究中,癡呆病人抑郁情緒隨著病情進展而加重,表現不明顯,缺乏統一的評價指標,大多由照護人員根據面部表情的變化進行主觀的評判,缺乏一定的嚴謹性。另一方面由于納入的文獻數據是SMD,即所用量表和評估人員不相同,即干預周期、研究對象基線健康水平等不同,各研究方案間存在差異,研究數量和樣本量較少,干預時長較短可能最終導致此項研究結果產生偏倚。

盡管部分研究結果顯示,多感官刺激可以在短期內改善癡呆病人情緒,但是這些不能保證完全是多感官刺激所起的作用,其中還有護理人員陪伴[9,18-19]。有研究結果則發現，病人情緒在干預后無波動甚至出現惡化[11，23],因此，對抑郁情緒影響效果的解讀需謹慎。建議后續臨床護理人員可針對此方面開展進一步高質量的大樣本的長期跟蹤研究。

3.4 多感官刺激改善癡呆病人認知功能

本Meta分析結果顯示,多感官刺激可以改善病人認知功能,與Maseda等[18，24]的研究結果一致。認知功能是一個復雜的概念,還包含記憶、執行能力以及視空間功能等特定領域的認知功能[25]。與以往針對癡呆病人的干預方法比較,多感官刺激作為一個對干預對象的認知能力要求較低的方法,處于疾病晚期、功能水平非常低的人,可能從感覺干預中受益更多,而不是從認知要求更高的活動中。有研究表明,多感覺刺激(溫和的音樂、無語言、按摩、提供自然圖像和良好的氣味噴霧)可以改善認知狀況,恢復生活質量，提高記憶能力[26]。事實上,感覺系統刺激可以使精神平靜,減少日常壓力造成的精神影響。因此，在今后的護理工作中,可以在機構中增加多感官刺激場地,將其融入24 h的日常護理中,以期納入范圍更廣的病人改善其認知水平和生活質量。

3.5 本研究的局限性

本Meta分析主要存在以下局限性:①納入研究的數量不足且質量不高,僅有1項明確報告了分配隱藏,可能導致一定的選擇偏倚進而影響可信度；②納入研究的干預措施在干預周期、干預頻率以及結果評估上存在一定的差異,對合并結果造成一定的影響；③納入分析的文獻數量小于10,無法進行漏斗圖的繪制,可能會有潛在的發表偏倚。

4 小結

本Meta分析結果顯示,多感官刺激可以改善癡呆病人的激越行為和認知功能,且多感官刺激作為一種對人群要求較低的方法,其適用范圍廣、易操作性的優點值得大范圍的推廣,但是它對場地和護理人員的要求較高。目前，國內對此方法的應用較少,且國外的有關機構在應用方面也將其看作是一個治療試驗方案,而不是一項日常護理方法,因此，在今后的護理工作中,期待未來能有更多高質量、多中心、大樣本的隨機對照試驗的開展,將多感官刺激的干預時間延長,實現場地的規范化建設,對相關護理人員進行專業化培訓指導,以期為多感官刺激的臨床及社區機構的推廣提供更多的循證證據。