老年患者根管治療

湯雨婷 李祥偉 李亞華 王金蕊

(1吉林大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院牙體牙髓科，吉林 長春 130021；2中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院)

老年人常因齲病、牙髓病和牙周疾病而失去牙齒，嚴(yán)重影響其口腔健康和生活質(zhì)量。牙髓炎及根尖周疾病是全球老年人常見的口腔疾病，其患病率隨著年齡的增長而增加，針對這些牙病，根管治療術(shù)是保留牙齒最常見有效的治療方法。雖然各個國家及地區(qū)老年人的患病率存在差異，但老年人未經(jīng)治療的根尖周疾病較成年人更多，且更需要進行根管治療。Hamedy等〔1〕研究表明，65歲以上患者占所有牙髓治療患者的26%〔2〕。感染根管內(nèi)存在多種細菌，且細菌可存在于根管系統(tǒng)內(nèi)的各處，因此，對感染根管內(nèi)細菌的徹底清除、完善的根管預(yù)備及嚴(yán)密的根管充填可提高根管治療的效果及預(yù)后。因老年人更為復(fù)雜的牙齒解剖結(jié)構(gòu)，口腔健康維護意識較差及就診依從性差，致使未治療的患牙比例更高且根管治療的難度更大。本文對老年患者的根管治療進行初步探討。

1 解剖因素影響根管治療的效果

1.1根管系統(tǒng)的復(fù)雜性 根管治療的成功率與根管系統(tǒng)密切相關(guān)。根管系統(tǒng)具有其獨有的復(fù)雜性，包括形態(tài)多樣的根管、不同程度的彎曲根管和彎曲半徑、不確定的根管數(shù)目及根管交通支等結(jié)構(gòu)〔3〕。微生物不僅可在根管中定植，還可擴散到這些復(fù)雜的根管結(jié)構(gòu)，使徹底清除根管內(nèi)微生物變得困難，且可能導(dǎo)致治療后根管內(nèi)仍殘留感染。有研究表明，根管失敗的病例中有88%是與根尖系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性有關(guān)〔4〕。根管系統(tǒng)的復(fù)雜性加大根管清理及成形的難度，且影響根管充填的嚴(yán)密性及治療成功率。Arnold等〔5〕對持續(xù)性根尖周炎病例分析研究發(fā)現(xiàn)，位于根尖區(qū)難以清理的側(cè)支根管及其充填不完善是導(dǎo)致根管治療失敗的主要原因。也有學(xué)者認為根管治療失敗患牙的根管充填質(zhì)量較差，根尖區(qū)側(cè)支根管檢出率較高，充填率較低〔6〕。Barthel等〔7〕發(fā)現(xiàn)位于側(cè)支根管內(nèi)的細菌可能會進入冠部未封閉完善的已充填根管而導(dǎo)致根管治療失敗。

1.2老年人髓腔的增齡性變化 牙本質(zhì)是一種硬組織，占據(jù)了牙齒的大部分。牙髓面積的減少和繼發(fā)性牙本質(zhì)的沉積與年齡直接相關(guān)，而整個牙齒的面積主要受到牙釉質(zhì)磨損的影響〔8〕。隨著年齡的增加，老年人牙齒重度磨耗及牙齦退縮導(dǎo)致的楔狀缺損可能會更嚴(yán)重，與年齡有關(guān)的牙本質(zhì)變化包括繼發(fā)性牙本質(zhì)形成和管狀管腔直徑減小，從而導(dǎo)致牙髓腔的體積減小。磨牙的髓腔隨著年齡的增加高度降低，髓角降低〔9〕,在根管治療開髓時要注意髓室的高度，避免因高度降低髓室底分別不清而造成髓室底穿，影響后續(xù)根管治療。有學(xué)者研究磨牙的增齡性改變表明以頰舌面釉牙骨質(zhì)界中點作為參考點，在開髓等操作時確定車針進入的深度范圍，盡可能避免髓室底穿孔〔10,11〕。因牙本質(zhì)主要不規(guī)則沉積在牙髓底部和牙根中部的冠狀面〔12〕，要注意根管口的尋找鑒別。

老年人牙齒的增齡性變化不僅會使繼發(fā)性牙本質(zhì)沉積，而且會影響牙本質(zhì)的微觀結(jié)構(gòu)及性能。有對比年輕及增齡性牙本質(zhì)的研究結(jié)果表明后者彈性極限降低且脆性大，在應(yīng)力作用下抵抗裂紋產(chǎn)生的能力下降，更易于產(chǎn)生疲勞斷裂〔13〕，進而可能會影響根管治療的成功率。Ryou等〔14〕研究表明牙本質(zhì)基質(zhì)發(fā)生變化，隨著年齡的增長，人類牙本質(zhì)的質(zhì)量下降。由于其機械能降低，在負荷增加的情況下，老牙本質(zhì)比年輕牙本質(zhì)更容易發(fā)生脆性骨折，導(dǎo)致根管治療后牙齒的抗力性變差。

與年齡有關(guān)的牙本質(zhì)小管硬化癥和牙髓腔容積的減少也與老年患者牙髓敏感性的降低有關(guān)。有報道稱成牙本質(zhì)細胞變性，在萎縮和消失前可見空泡，老化的成牙本質(zhì)細胞活性降低，因此對暴露的牙本質(zhì)或齲等刺激的反應(yīng)不再迅速和有效〔12〕。老年患者具有更少的牙髓神經(jīng)分支和更多的礦化，這導(dǎo)致對熱刺激反應(yīng)較弱和延遲，從而限制了使用的牙髓敏感性測試和增加假陰性反應(yīng)。此外，在老化過程中牙本質(zhì)小管的硬化將減少牙本質(zhì)液的流速，從而進一步降低敏感性〔15,16〕。隨著鈣化性越來越明顯，對熱測和電測牙髓的反應(yīng)會逐漸減弱。導(dǎo)致對老年人牙髓敏感性檢測更加復(fù)雜和不可靠。

1.3老年人根管鈣化 除了牙髓腔的體積變小外，對牙髓的改變還包括牙髓鈣化，這是牙髓內(nèi)或牙本質(zhì)-牙髓界面上大小不同的硬組織，在某些情況下會填滿整個牙髓腔，從而在牙髓治療過程中出現(xiàn)問題。慢性刺激，如齲齒，深層修復(fù)或有害的習(xí)慣，可能導(dǎo)致牙髓結(jié)石和根管內(nèi)鈣化的形成。牙髓結(jié)石不僅在髓腔中會影響對根管的尋找，而且沒有牢固地附著在管壁時，存在進入根管內(nèi)的可能，增加根管治療的復(fù)雜性。而根管內(nèi)的鈣化會使根管細小甚至閉塞，有研究表明鈣化根管的治療在2～12年后的成功率為89%，但對于已患有根尖周疾病的牙齒，其成功率為22.5%〔17〕，使鈣化根管的治療難度更大，鈣化根管的清潔和成形是困難的，并且要求醫(yī)者耐心。

對于髓室內(nèi)的髓石可在顯微鏡下使用圓形的金剛石涂層高速鉆針或金剛石涂層的超聲針尖將其切削去除，露出完整的髓室底。在鈣化髓腔內(nèi)尋找根管口時可根據(jù)髓室底與鈣化牙本質(zhì)的顏色不同進行區(qū)分，使用95%乙醇棉球干燥髓室底、亞甲基藍染料和5%次氯酸鈉發(fā)泡實驗等輔助方法在顯微鏡下定位根管口，同時使用DG16探針，顯微長柄K型根管銼和鎳鈦側(cè)壓器等顯微器械，根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)進行探測找到根管口〔18,19〕。在尋找根管口的同時應(yīng)再次注意避免損壞髓室底，制備足夠進入鈣化牙髓腔找尋根管口的路徑可能會導(dǎo)致牙齒的大面積破壞，增加牙折的危險，導(dǎo)致根管治療失敗。

2 鈣化根管的預(yù)備影響根管治療

進入鈣化根管前需要術(shù)前的輔助手段包括X線照片確定牙髓腔的特征、通過使用具有良好的分辨率和三維呈現(xiàn)優(yōu)勢的錐形束(CB)CT技術(shù)掃描鈣化牙齒及定位根管。有研究表明對于鈣化前牙的根管預(yù)備，在CBCT數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上創(chuàng)建一個通向根管的路徑，通過計算機輔助設(shè)計(CAD)軟件設(shè)計并使用3D打印創(chuàng)建引導(dǎo)鉆頭的方向。數(shù)字化設(shè)計牙髓導(dǎo)管和快速制作導(dǎo)板的方法，減少醫(yī)源性損傷的機會,可靠且預(yù)測鈣化根管的位置，發(fā)現(xiàn)可能遺漏的根管,是一種安全且微創(chuàng)的方法〔20～26〕。牙齒的三維視圖對髓腔位置、根管口、根管鈣化程度、根管走行及估計工作長度等提供幫助，使醫(yī)者減少工作時間，提高患者的依從性。

慢性刺激引起的牙髓鈣化大多出現(xiàn)在根管口及根管中上段〔27〕，而根頸部的根管疏通率更高。出現(xiàn)在中1/3和根尖區(qū)的鈣化，因牙骨質(zhì)主要在此處沉積，可能會導(dǎo)致原根尖孔的偏移及根管形態(tài)彎曲或解剖結(jié)構(gòu)變異〔28,29〕。致使根管預(yù)備時注意檢查根管銼的尖端，避免器械折斷。對于鈣化根管中上部的預(yù)備，結(jié)合X線及CBCT影像分析鈣化部位、根管長度及走行，在顯微鏡下使用ET 25超聲工作尖小心去除鈣化物。但超聲工作尖存在柔韌性差、深入能力強的特點，易形成根管偏移、臺階、甚至側(cè)穿〔30,31〕。趙雋雋等〔32〕研究采用Mtwo鎳鈦器械結(jié)合乙二胺四乙酸(EDTA)疏通鈣化根管，表明Mtwo鎳鈦器械可用于清除根管鈣化阻塞,提高鈣化阻塞根管的治療成功率。因此，在顯微超聲治療中結(jié)合手用小號銼和EDTA疏通細小鈣化根管，可避免根管預(yù)備過程中的并發(fā)癥。對于鈣化根管的根尖1/3段預(yù)備時，可使用EDTA等根管潤滑劑輔助韌性較好的小號手用根管銼小幅度反復(fù)捻動，當(dāng)出現(xiàn)回退阻力感時，表示根管可疏通〔33〕，回退提拉，逐漸增加上下提拉的幅度，直至根管完全疏通。在整個根管疏通過程中使用EDTA潤滑劑和2.5%的次氯酸鈉溶液的沖洗液去除牙本質(zhì)碎屑〔23〕，以免堵塞根尖區(qū)，影響根管治療的效果。細小鈣化的根管預(yù)備中常發(fā)生器械折斷，黎遠皋等〔34〕對老年人125個細小或鈣化根管病例分析，顯微超聲技術(shù)疏通老年病人細小或鈣化根管,成功率分別為98.67%和84.00%。在對老年人鈣化根管進行根管預(yù)備時，醫(yī)者要充分了解根管鈣化的形成位置，輔助影像數(shù)據(jù)，精確細致處理鈣化根管，盡可能保留牙體組織，避免不當(dāng)處理而引起并發(fā)癥，導(dǎo)致根管治療失敗。

3 系統(tǒng)性疾病影響根管治療效果

3.1老年人口腔軟組織改變 老年人隨著年齡的增長，口腔黏膜變得更薄、更光滑，彈性降低，甚至出現(xiàn)水腫，易患念珠菌感染、牙周病等疾病〔35〕。常因唾液腺的退行性變化、頭頸部放療史、慢性病、激素失調(diào)、自身免疫性疾病、心理因素、某些藥物的不良反應(yīng)，如抗膽堿能藥、抗抑郁藥、抗精神病藥、利尿藥、抗高血壓藥等導(dǎo)致唾液分泌減少。且65歲以上人群中有25%～60%患有口干癥〔36〕，因此醫(yī)者在根管治療時要注意對老年人口腔軟組織的保護。

3.2老年人全身系統(tǒng)性改變 老年人可能患有一種或者幾種全身系統(tǒng)性疾病，加大了根管治療的難度。老年人易患高血壓、糖尿病、心臟病等慢性心血管疾病，治療前要嚴(yán)格評估老年患者的病史和用藥情況。若心臟病情較重，應(yīng)考慮在心電監(jiān)護下進行治療〔19〕。統(tǒng)計表明65歲以上的人群中有15%～20%的人患有輕度認知障礙〔37〕，反應(yīng)時間變長，思維緩慢，治療時要考慮老年患者的情緒需求，醫(yī)生應(yīng)盡一切努力使患者滿意〔38〕。骨質(zhì)疏松是老年患者的危險因素之一，在歐盟國家中，年齡在50歲以上的人中約有5%患有骨質(zhì)疏松癥〔39〕。有研究表明服用雙膦酸鹽治療骨質(zhì)疏松的患者，因拔牙可能導(dǎo)致相關(guān)的頜骨壞死，建議根管治療保留患牙〔40〕。老年人聽覺障礙和視力問題可導(dǎo)致溝通障礙，在治療前耐心講解，讓老年患者明確了解風(fēng)險和操作。

4 老年人依從性影響根管治療效果

根管治療是一個系統(tǒng)性治療的過程，若患牙的情況嚴(yán)重，就診次數(shù)相應(yīng)延長，因老年患者系統(tǒng)性疾病和心理特點，對牙體疾病缺乏重視，不易接受長期根管治療過程，依從性較差。老年患者無法接受根管治療的疼痛，造成恐懼心理，同時因老年患者張口度小，根管鈣化，操作困難等因素導(dǎo)致根管治療較為費時，從而不按時復(fù)診或拒絕治療。這可能導(dǎo)致根管治療的失敗、根管再感、疼痛，甚至拔除患牙。醫(yī)生應(yīng)在每次治療時注意控制治療時間，且在老年患者可承受的范圍之內(nèi)〔41〕。

綜上，根管治療術(shù)創(chuàng)造適合于根尖周炎的愈合環(huán)境來消除根管內(nèi)感染并防止根管再感染，到達保留患牙的目的。口腔醫(yī)生要充分考慮老年患者根管治療的復(fù)雜性及患者的各方面情況，制定相適宜的治療計劃，且治療過程中要耐心和細心。老年患者的根管治療仍存在諸多挑戰(zhàn)，有效策略尚需進一步完善。