慢性心力衰竭患者運動康復形式的研究進展

王月 王瑤 劉美霞 周策 尹德云 李偉 王閃 李賢

(1河北中醫學院研究生院，河北 石家莊 050091；2河北省人民醫院護理部)

慢性心力衰竭(簡稱慢性心衰)是各種心臟疾病的嚴重表現和終末階段，患者常因各種誘因急性加重而需住院治療〔1〕。研究顯示，我國心力衰竭(簡稱心衰)患病率呈上升趨勢，住院心衰患者的死亡率達4.1%。2012年，中國治療的心衰費用約為356.1億元人民幣(54.2億美元)，在世界銀行發展指標劃分的中低收入國家中，是衛生保健費用最高的國家，占衛生保健總費用的5%。此外，心衰患者住院后再入院的風險較高，估計占心衰患者護理費用的80%〔2〕。面對較高的患病率和死亡率，慢性心衰患者的二級預防尤為重要，美國紐約心臟協會推薦以運動訓練為主的心臟康復，其益處在美國和歐洲得到了廣泛認可〔3〕。有研究證實，運動康復可提高患者的運動能力和生活質量，對其進行心臟康復治療是安全可行的〔4〕。但目前我國運動康復的研究和運用仍處于初級階段，慢性心衰患者未得到規范化的康復指導，沒有注重全程化管理、個性化指導，患者的依從性低，最終導致全民的生活質量得不到提升〔5〕。因此，本文綜述了符合慢性心衰患者的運動康復形式。

1 主動運動形式

1.1有氧運動 有氧運動是大群肌肉共同參與，需克服的阻力較小，是富有節奏性的重復動作，有氧代謝時的能量利用效率最高，產生的廢代謝產物最少〔6〕。慢性心衰患者血管老化是由氧化應激引起的，其降低了一氧化氮(NO)的生物利用度，并刺激細胞外基質，而有氧運動通過減少氧化應激進而改善內皮細胞功能。動物模型顯示有氧運動能降低左心室舒張末期壓(LVEDP)、左心室重量/體積(LVM∶BM)和動脈管壁心肌膠原蛋白的沉積〔7〕，表明有氧運動能改善心肌纖維化、減少動脈管壁物質的沉積、減緩心肌免疫損傷的發展。有氧運動主要形式有快走、慢跑、游泳、登山、爬樓梯和騎自行車等。對于運動能力強的患者可進行步行運動方式，簡單易行，以低于6 min步行運動的最大距離10%～20%為基礎運動量〔8〕，改善左心射血分數，提高心肌細胞有氧代謝能力，加強心肌收縮力，增加心排血量〔9〕，緩解慢性心衰患者瘀血的癥狀。對于中、老年慢性心衰患者提倡太極運動，因其強度低且具有調身、調心、調息的功能，調整自主神經系統，降低交感神經興奮性，大腦皮層有序化，從而舒張血管，使血壓穩定在較低水平〔10〕。選擇適合自身需求的運動有助于心功能的改善與生活質量的提高。

《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》中指出：根據心功能情況推薦不同強度的運動，運動過程中要循序漸進〔1〕，也可根據自覺勞累度分級(RPE)達13等級來調整運動強度。在心臟康復領域，中等強度持續訓練(MICT)一直是心臟病患者多年的金標準〔11〕。但近年來，高強度間歇訓練(HIIT)在短期效果上已被證實比MICT更有效〔12〕。一項涉及60多萬例美國冠心病患者的臨床研究表明，接受HIIT患者在出院后5年內的死亡率顯著低于接受MICT患者〔13〕。Ahmadizad等〔14〕等發現HIIT比MICT更易誘導血小板的聚集，提示這些變化與強度相關。兩種運動方式各有利弊，今后還需研究者進一步驗證其適用性。MICT可在功率自行車進行，應3～5 d/w，最好每天進行，30～60 min/d〔15〕。HIIT可在踏車上進行，步驟：5～10 min的熱身，然后4 min有氧運動(90%～95%peak VO2)，再次3 min間歇(低強度)，最后5～10 min整理運動〔16〕。對于HIIT有研究指出，要求RPE有感疲勞等級達到15～18級，即明顯用力至非常用力〔17〕。但是否作為標準治療，還需多中心大規模試驗來驗證。

1.2抗阻運動 可由啞鈴、沙袋、彈力帶等器械進行；也可做仰臥起坐和深蹲起、擴背拉伸訓練等自身訓練進行。患者用的力可能很小，僅給骨骼肌一個刺激，對心臟不會造成過重負荷。抗阻訓練可增加慢性心衰患者的肌肉力量，耐力和血流量。Pan等〔18〕比較了有氧運動、抗阻運動和太極拳運動3者的優劣，結果顯示抗阻運動可擴大動脈管徑、減小動脈管壁厚度，而有氧運動僅擴大動脈管徑，對管壁厚度影響不大，提示抗阻運動改善動脈血管重構的效果優于有氧運動，并可作為心臟康復的一個有價值的補充，與羅智敏等〔19〕的結果一致。研究者未把太極拳劃分為有氧運動，可能由于太極拳在康復運動方面可看作一個獨立個體，承擔一定的康復角色。太極拳運動可提高射血分數降低的慢性心衰患者的生活質量，但對6 min步行距離和峰值攝氧量等結果未有明顯的改善效果〔18〕，未來的研究應包括左心室功能、肌肉強度和患者生存率等客觀結果的試驗研究。

適當的抗阻訓練有助于慢性心衰患者的康復，其中，等張運動是慢性心衰患者最適合的運動方式〔20〕。有康復指南〔21〕提出關于抗組運動方案，低風險者運動強度：40%～80%最大反復次數負重(1RM)，RPE分級11～16級；中/高風險患者為20%～30% 1RM，RPE分級10～11級。每次10～15個/組，1～3組/(肌群·次)。1次/w起始，根據病情調整方案。

1.3柔韌性運動 柔韌性運動對老年患者尤為重要〔22〕。以肩部、腰部和腿部為主，主要形式有瑜伽、廣播體操和八段錦等拉伸運動。過去10年的研究證實了運動耐力下降與骨骼肌病理有強烈關系，骨骼肌疾病成為運動限制的主要削弱因素〔23〕。老年人普遍柔韌性差，且長期臥床、制動導致最大攝氧量減少，造成肌肉對氧的利用下降，血液循環減慢。因此，柔韌性運動作為輔助鍛煉，以加強慢性心衰患者伸展練習，增強骨骼肌，提高身體柔韌性和靈活性。訓練方式有坐椅前伸試驗、抓背試驗和改良的轉體試驗等，也可作為評估方法。具體訓練方法：每一部位拉伸時間6～15 s，逐漸增加到30 s，如可耐受可增加到90 s，強度為有牽拉感但不感覺疼痛，每個動作重復3～5次，總時間10 min左右，最好3～5次/w〔24〕。注意規律有節奏，呼吸均勻，避免Valsalve效應，加重心臟負荷。

1.4平衡性訓練 由于老年人的平衡能力減退，平衡性訓練有助于預防跌倒的情況發生。運動方式有閉眼站立、腳跟站立、足尖站立、踩直線走和單腳交替站立等。平衡能力評估可用Berg平衡量表、單腿直立試驗、功能性前伸試驗、2.4 m起身行走試驗等〔25〕。練習時需確認周圍有可扶的地方或有專業人員幫助指導，以防摔倒。平衡訓練一般在1次康復訓練的開頭和結尾進行，將其作為熱身和放松訓練，5～10 min為宜，可提高運動的趣味性。

1.5呼吸訓練 運用呼吸調節交感神經活性和外周血管阻力已被認為是降低血壓的一個潛在機制。在慢性心衰患者中，即使通過增加交感神經活性使外周血管阻力升高，機體也能代償增加心輸出量，血壓沒有明顯變化，但長時間工作負荷增加，運動肌血流減少，氧供不足肌肉萎縮，導致耐力減退；吸氣肌訓練可降低神經交感活性，減小外周血管阻力，從而改善運動耐量；此外，通過吸氣肌訓練降低胸腔內壓來增加靜脈回流，維持心輸出量和血壓〔26，27〕。傳統的呼吸訓練使用縮唇呼吸、深呼吸〔28〕、腹式呼吸和兩者相結合的呼吸操訓練方法。史珣瑜等〔29〕提出快吸慢呼訓練方法與王翠等〔30〕的Meta分析結果相同，認為呼吸訓練可提高慢性心衰患者6 min步行距離和心肺功能，降低靜息心率。但由于樣本量小，干預時間短，而且目前國內文獻關于呼吸訓練在冠心病患者應用的報道較少。后續研究應進行多中心、大樣本的隨機對照試驗，進一步驗證研究結果，為患者實施呼吸訓練提供更多循證依據。

2 被動運動形式

2.1神經肌肉電刺激 當患者高齡、失能、活動受限或沒有主動運動意愿等各種因素而運動能力受限時，被動運動尤為重要〔31〕。神經肌肉電刺激(NMES)療法是一種新的鍛煉模式，是應用低頻電流刺激目標皮膚及肌肉，導致神經元去極化，繼而達到肌肉收縮的效果。肌肉萎縮會降低行動能力并增加慢性疾病的心臟代謝風險，有研究顯示，下肢的NMES可逆轉患者的肌肉萎縮，增強肌肉收縮力，幫助患者被動運動〔32〕。一項隨機對照試驗將61例慢性心衰患者隨機分為運動訓練組和NMES組，觀察12 w后康復效果，結果顯示兩種類型的運動康復均降低心-踝血管指數，峰值攝氧量增高〔33〕。心-踝血管指數主要與降主動脈的僵硬度和順應性有關，而NMES顯著改善動脈僵硬度并穩定自主神經平衡，提示NMES與主動運動康復起到相似作用。

2.2體外反搏技術 無創、有效、便捷的增強型體外反搏(EECP)治療是將充氣套囊依次包裹在小腿、大腿和臀部，在心電R波的觸動下，使套囊序貫充氣加壓，驅動血液在心臟舒張期時依次將向主動脈反流，建立心臟側支循環，提高血流速度和血液對血管壁的切應力，長期效果主要通過作用于血管內皮細胞實現，有利于血管內皮修復、抗氧化、抗動脈粥樣硬化損傷的血管活性物質的釋放〔34〕。一項多中心、前瞻性的研究結果顯示EECP組患者心絞痛發作次數減少，明顯延長運動后ST段下降≥1mm所需的時間〔35〕，說明EECP可減少心絞痛發作次數，并延長其因運動誘發心肌缺血的運動時間。國內大量研究表明EECP增加心輸出量(CO)、每搏輸出量(SV)、心臟指數(CI)等心室功能指標〔36〕，降低心衰患者腦鈉肽(BNP)、改善心功能，但未增加左心射血分數〔37〕，這與吳宇紅等〔38〕的研究結果不同。EECP是否能改善左心射血分數今后還需研究者擴大樣本量，延長研究時間。上述研究提示，NMES療法與體外反搏均顯著改善慢性心衰患者運動能力，可由被動運動過渡至助力運動，進而為主動運動訓練打好基礎，成為慢性心衰患者最有價值的輔助選擇方式之一。

3 面臨的挑戰

雖然運動康復的益處已被證實，但其依從性不容樂觀。美國地區符合心臟康復條件的患者中，參與心臟康復的不足30%〔39〕；英國地區參與率僅為13%〔40〕。低參與率、低依從性的原因分析可能是患者對心臟康復理念認識不足，誤認為康復運動是痛苦的，會加重病情。國內外的康復運動都是在康復醫師指導下在院內進行，患者耗費精力大、費用昂貴、交通不便等因素均會降低患者心臟康復依從性。目前醫院面臨場地限制，設備器材不齊全，缺少專業康復人員的巨大挑戰。近年來國內外均有文獻報道社區、居家心臟康復效果等同于院內心臟康復〔41，42〕。社區心臟康復可幫助離醫院較遠的患者就近進行康復訓練，可行性強，費用低，提高患者參與率〔43〕。主動運動形式均可在社區或居家進行運動康復，減輕醫院的負擔，因此社區或居家進行心臟康復將成為今后主要發展的方向。

綜上，目前還沒有規范的運動組合形式，尋找一種廉價、方便、安全的心臟康復運動形式越來越受到推崇。醫護人員在制訂運動方案的同時應充分評估患者的耐受性，還要考慮患者的依從性，與患者及家屬共同商討、制訂運動形式及方案。對于老年慢性心衰患者需要在有人監督或有家人陪伴下進行鍛煉，且目前只能根據經驗給予運動強度和時間，增加了醫護人員的任務量，耗費了大量的時間和精力。心臟康復需要長期堅持，亟待更深入地探討與精確規范運動訓練形式，提高患者依從性。