肺超聲對不同肺泡失充氣相關疾病的鑒別診斷

趙浩天 燕亞茹 張捷思 田雅翠 龍玲 薛紅元

(1河北省人民醫院超聲科，河北 石家莊 050000；2石家莊市人民醫院超聲科；3河北省人民醫院重癥醫學科)

肺部超聲中無論A線或B線都是偽影，解讀難點在于結合呼吸系統疾病的病理生理學知識和超聲技術，對偽影背后的本質準確識別。B線的出現可迅速排除氣胸、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、哮喘、肺栓塞等以A線為特征的疾病。但目前床旁醫師對B線的認識仍不足。且諸多肺部疾病需聯合心臟超聲方可展示其診斷價值。2008年提出的鑒別呼吸困難的床旁急診肺超聲方案(BLUE protocol)〔1〕，體現出肺超聲巨大的診斷價值。而B線也作為不同休克類型的重要鑒別診斷證據之一，也被納入了2015年的肺超聲指導的液體管理方案(FULLS protocol)〔2〕。肺超聲的價值在于呼吸困難原因的鑒別。肺部失充氣狀態是指液體滲入肺間質或肺泡，影響肺泡正常氧合功能，繼而出現呼吸困難等癥狀。B線的數量、形態、分布的不同代表著不同類型的肺間質綜合征，然而如何解讀B線特點，鑒別心源性肺水腫(CPE)、容量過負荷肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和肺間質纖維化等疾病？本文從臨床思維角度出發，對不同類型肺部失充氣疾病中B線的含義解讀做一綜述。

1 B線的本質和特征

B線本質是超聲波束于肺泡氣-液界面發生振鈴混響而產生的偽影。當探頭垂直胸壁使胸模線清晰呈現時，可獲取B線的7條典型特征：①振鈴偽影；②源于胸膜線；③清晰的激光樣直線；④強回聲；⑤延續至遠場無衰減；⑥隨胸膜滑動而滑動；⑦消除A線。由該特征可以明確幾個問題，首先，從A線到B線的轉變是突發的，二者不兼容存在。其次，Z線往往混淆醫師視角，被誤認為B線。鑒別并不難，Z線不起自胸膜線且不隨之滑動，傳播隨距離而衰減，遠場回聲失落。此外，Z線經常和A線可同時存在，并無臨床意義。

2 B線產生的病理生理學原因

2.1肺水腫產生的病理生理學原因 肺水腫的原因諸多，常見為靜水壓性和高通透性。前者常見于心源性和容量過負荷，由毛細血管內液體積聚導致跨管壁壓力差增大，液體在高壓驅動下滲入小葉間隔。后者則是由肺內或肺外因素導致肺泡上皮細胞和肺毛細血管內皮細胞結構廣泛破壞，液體滲入肺間質和肺泡腔，見于ARDS〔3〕。ARDS多見于創傷、感染、毒物吸入等原因，全身炎癥因子呈瀑布級聯反應累及到肺，誘導肺泡Ⅰ型上皮細胞損傷使得“門戶”開放，Ⅱ型上皮細胞損傷則破壞了肺泡表面維持張力的活性物質，導致肺泡灌水塌陷。此外，橫形肌纖維的解剖結構右心室不耐受其后負荷(肺循環阻力)急劇增加，同時右室壁張力增加，減少了右冠狀動脈血供〔4〕，引發急性肺心病，最終導致循環衰竭。

2.2B線產生原因和分層 超聲對肺組織的真實視野基于肺間質或肺泡充填。正常肺間質厚度為1.0～1.5 mm，無法被超聲機識別，故肺內氣體經過全反射和多重反射顯示為A線。當各種原因導致肺間質增厚、充盈，超過超聲機的最小分辨閾值，B線替代A線。單個肋間出現1～2根B線無臨床意義，可能是既往肺組織裂痕導致；≥3根B線時被稱為“火箭征”；>10根B線稱為“白肺”，肺內液占比程度密切相關。兩側胸壁出現≥2個“火箭征”區域時，定義為“肺間質綜合征”，包括肺水腫、間質性肺炎、肺間質纖維化等疾病，診斷價值不亞于胸部X線、CT等影像學工具。通過高頻探頭在胸膜上測量相鄰B線間距，B7線(間距≤7 mm)提示肺間質水腫(對應胸部X線的Kerley B線)，而B3線(間距≤3 mm)提示肺泡水腫(對應CT的磨玻璃樣改變)〔5〕。

3 B線對CPE的鑒別診斷

3.1B線和Starling曲線的關系 Frank-Straling定律認為急性心力衰竭患者其肺水的生成和消除互為對抗因素。左心泵功能障礙患者較正常人Starling曲線低平，提示不能耐受較高的循環血容量。當位于該曲線上拐點時，提示左心室射血能力不足以抵御前負荷的增加，導致肺毛細血管靜水壓升高，超過25 mmHg時液體入肺間質(B線出現)，超過35 mmHg時入肺泡(B線密集或融合)，可引起CPE。2015年《急性心力衰竭院前和院內管理指南》〔6〕認為B線是對肺水腫的可視化，并將其引入心力衰竭的臨床診斷和治療評估中。

3.2CPE和容量過負荷肺水腫的超聲鑒別 臨床容量管理不當引起肺水增多，稱為容量過負荷肺水腫。和CPE的B線具有共同特點是彌漫均勻分布。這是因為該小葉間隔水腫符合流體力學規律，在無既往肺血管病變破壞前提下，各級肺小動脈及肺毛細血管受到的液壓均等。此外，二者均無對胸膜實性破壞，故胸膜線清晰、正常滑動也是一大特征。鑒于二者B線的形態、分布大致相同，因此鑒別需追溯血流動力學原因。容量過負荷肺水腫歸因于補液過多致前向血流增加，超過左心室可耐受的射血能力；而CPE歸因于左心泵功能衰竭，后向血流堵塞。肺水腫增加肺循環阻力，導致右心室急性增大，通過心室間相互作用擠壓左心，在超聲心動圖上胸骨旁短軸切面出現“D字征”(即室間隔左移)。可慢幀觀察室間隔運動形態，“D字征”于舒張期出現視為容量過負荷源性，于收縮期出現視為左心源性。與產生機制有關。

3.3B線與既往CPE指標的對比

3.3.1B線和胸部X線 胸部X線是傳統的評價血管外肺水(EVLW)的手段，通過對肺門周邊支氣管“袖口征”，及雙肺下野外側(多見于肋膈角處)的Kerley B線等征象識別肺間質水腫；通過對雙側肺門向外擴展的“蝶翼征”等征象識別肺泡水腫。然而僅當EVLW超過30%時才可見上述特異性征象〔5〕，不利于早期識別處理。Gargani等〔7〕發現心力衰竭患者肺部B線出現早于胸部X線，可作為預警指標。Xirouchaki 等〔8〕研究發現肺超聲對心力衰竭診斷價值高于胸部X線(靈敏度94% vs 46%，特異度93% vs 80%)。一項Meta分析〔9〕印證了肺超聲對CPE的診斷準確性(靈敏度和特異度分別為94.1%和92.4%)。此外，由于胸部X線拍攝角度固定，關鍵征象容易被腹腔內容物、胸腔積液等遮蓋。

3.3.2B線和腦利鈉肽(BNP) 一項meta分析〔10〕顯示心力衰竭患者B線數目與BNP呈正相關性。有研究〔11〕發現聯合B線和氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)診斷心源性呼吸困難的敏感度為82.02%，特異度為90.91%，可彌補BNP單獨診斷的“灰區值”。此外，肺超聲對CPE療效監測靈敏，Platz等〔12〕發現利尿后B線可有相應的迅速改變。

3.3.3B線和脈搏指示連續心排出量監測(PiCCO) PiCCO作為ICU、麻醉科的有創監測技術，對EVLW的定量監測有較高的價值，常用來評估危重患者肺水腫情況。Agricola等〔13〕將肺超聲和PiCCO進行對比發現，B線的數量和分布區域與EVLW有較好地相關性。表明肺超聲對B線的定性和定量檢測可較好的反映肺水腫的變化，對于存在血液系統疾病(如凝血功能障礙)而無法實施PiCCO有創操作的患者，肺超聲是最好的替代者。

4 B線對ARDS的鑒別診斷

4.1ARDS肺水腫和CPE的超聲鑒別 ARDS和CPE的聲像差異源于對二者病理生理學的理解。ARDS的典型特征是肺內氣-液分布呈重力依賴性改變〔14〕，即上肺充氣過度卻無血流通過造成死腔通氣，下肺肺水充盈使得肺泡塌陷造成肺內分流，僅存中間段部分可復張的肺。因此“有氣無血”的上肺在超聲上表現為A線+胸膜滑動減弱征象，“有血無氣”的下肺呈“碎片征”或“組織樣征”等實變表現，中間區域自上向下肺水腫逐漸加重，有B7線向B3線過度趨勢。有別于雙肺B線均勻分布的CPE。

此外，ARDS由于結構損害還可出現胸膜不均勻增厚、胸膜下局限實變等征象〔5〕。在肺泡塌陷程度較大的低位，往往胸膜滑動消失，可觀察到隨心臟跳動節律一致的“胸膜搏動”，此為肺脈征，提示肺不張。而CPE往往無胸膜破壞，表現為正常胸膜滑動征+均勻B線。結合文獻〔15，16〕可將ARDS超聲征象歸納為5個要點：①胸膜滑動減弱或消失；②胸模線不均勻節段性增粗；③胸膜下局限“碎片征”；④存在正常通氣區；⑤分布不均的B線。

4.2肺超聲與ARDS“柏林定義” 有學者提議〔17〕將肺超聲替代柏林定義中胸部X線的作用，可提高ARDS診斷效率。柏林定義〔18〕的第2～4條診斷標準分別為：雙肺浸潤影(需除外胸水、結節等)、肺水腫(需除外CPE和容量過負荷)、氧合指數(PaO2/FiO2)低于正常。針對第2條，胸部X線由于拍攝角度固定，無法觀察肺部不均一性的分層表現，而“金標準”CT不利于危重患者床旁操作，因此提倡由精準度極高的床旁肺超聲替代。肺超聲較胸部X線更精確且與“金標準CT”有較好的一致性；針對第3條，聯合心肺超聲對肺水腫類別有較好的鑒別價值；針對第4條，肺超聲對肺內失充氣狀態的半定量評估與PaO2/FiO2的嚴重程度有較好的一致性〔19〕。

4.3肺超聲對ARDS肺復張效果的評價 對ARDS患者實施肺復張并超聲監測，增加呼氣末正壓(PEEP)后可觀察到重力依賴區肺泡塌陷面積減少〔20〕，且肺通氣評分差值>8分提示肺復張有效〔21〕。丁欣等〔22〕實施的俯臥位肺部超聲檢查新技術，對復張治療不同時間段的肺通氣狀態進行超聲半定量評估，前后對比可見肺實變區域密度減小，氧合顯著改善〔23〕。

5 B線對肺炎的鑒別診斷

5.1局限性肺炎的超聲表現 肺炎典型聲像包括胸膜、胸膜下方及肺組織深層的“水化”改變。當病變累及胸膜時，可使其增粗、模糊，呈鋸齒樣改變。胸膜厚度>20 mm對肺實變有診斷意義〔24〕。胸膜下可見局限“碎片征”或不規則高回聲斑點〔25〕。隨著肺內液占比增加，小葉間隔逐漸增厚，從首根B線出現到多根B線融合，再到完全失通氣狀態的“組織樣征”，代表不同程度的肺內病變。一側肺內A線和另側B線(AB征象)提示局限性肺炎，局限區域“碎片征”或大片肺葉“組織樣征”(C征象)提示不同程度和范圍的肺炎。Long等〔26〕的一項納入了12項研究1 515例患者的meta分析顯示，超聲對成人肺炎診斷的敏感度為0.88 (95%CI：0.86～0.90) 特異度為0.86 (95%CI：0.83～0.88)。此外，支氣管充氣征是肺炎特有表現。王小亭等〔27〕對ICU患者肩胛下線和脊柱間的區域實施超聲檢查發現，對肺實變診斷優于體位限制的胸部X線(敏感度95.71% vs 31.29%，特異度87.50% vs 75%，診斷準確率94.87% vs 38.46%)。

5.2動/靜態支氣管充氣征的評估意義 實變的肺內可見線狀高回聲結構，稱為支氣管充氣征。依據隨呼吸有無氣體進出(表現為支氣管隨呼吸運動而擴張)分為動態和靜態支氣管充氣征。動態支氣管充氣征提示此時雖有肺實變，但該處肺泡仍處于部分通氣狀態，可除外肺不張，此時彩色多普勒呈“樹枝狀”血流信號〔28〕。靜態支氣管充氣征往往失去血流頻譜，表示此處無潛在氣道〔16〕，提示阻塞性肺不張可能性大，可予吸痰處理。Lichtenstein等〔29〕認為動態支氣管充氣征可鑒別肺實變與肺不張。根據循證醫學研究建議〔30〕將支氣管充氣征作為肺實變的特殊征象。

5.3肺超聲在院內及院外肺炎中的應用

5.3.1肺超聲在社區獲得性肺炎(CAP)中的作用 CAP 指院外或入院48 h內罹患的感染性肺實質或間質炎癥。既往根據咳嗽咳痰等體征、肺部濕啰音及影像學等證據擬診。CAP的典型超聲圖像包括增粗欠均的胸膜線、胸膜下不規則高回聲、組織樣征、支氣管充氣征等〔30〕。Cortellaro等〔31〕對確診肺炎患者研究發現，肺超聲較胸部X線診斷精確(敏感度98% vs 67%，特異度95% vs 85%)。Parlamento等〔32〕同樣得出結論，超聲對肺炎診斷較胸部X線的陽性率高(96.9% vs 75.0%)。與“金標準”CT接近。但對于急診科或ICU等轉運受限的危重病房，床旁超聲以其便攜、無創、即時等優點，逐漸成為臨床一線診斷利器。

5.3.2肺超聲在呼吸機相關性肺炎(VAP)中的作用 VAP指使用機械通氣48 h后或撤機48 h內發生的肺炎〔33〕。近年來發病率、死亡率不容小覷，及早診斷和針對性使用抗生素是關鍵。Bouhemad等〔34〕認為僅肺實變不足以診斷VAP，線性或樹狀支氣管充氣征是VAP的特異性征象。肺超聲的另一大優勢在于動態監測肺炎隨治療天數變化可深化對病情的把握。與常用的臨床肺部感染評分(CPIS)呈正相關，對病情進展和預后評估有較好的一致性〔35〕。Bouhemad等〔36〕研究發現，對肺炎病情進展(即肺部通氣狀態變化)的監測方面，肺超聲較胸部X線準確性更高。

6 B線對肺間質疾病(ILD)的鑒別診斷

ILD是多種原因導致炎癥累及肺間質、肺泡表面或肺血管引起的限制性呼吸困難疾病，病因未盡明確〔37〕。ILD最常見的類型是肺間質纖維化，CT下可見網格狀陰影及磨玻璃樣改變〔38〕，與超聲B線的形態和密度相符。超聲對于肺間質纖維化的聲像易與肺水腫或ARDS混淆。Sperandeo等〔39〕對ILD的超聲影像做出總結包括胸模線增粗及滑動減弱、胸膜下低回聲區、雙肺彌漫性不均勻B線等。李虹等〔40〕對呼吸困難患者的胸膜使用高頻探頭檢查發現，“顆粒狀胸膜線”對肺間質纖維化診斷的敏感度為96.0%，特異度為96.8%。但目前關于ILD的超聲研究尚少。

綜上，肺超聲近年來發展迅速，逐漸成為危重病房床旁不可或缺的診治利器，國內已有多家急診科或重癥醫學科將便攜彩超應用于外出緊急會診。肺超聲的難點在于對各種偽像的辨識和解讀，如何將其和呼吸系統疾病相對應。考慮到危重患者肺部疾病往往累及循環，因此肺超聲結合心臟超聲共同診治將大大提高診治效率和準確性。超聲對多臟器的全面評估是未來床旁超聲發展的重要方向。