腹橫肌平面阻滯用于腹部術后鎮痛的研究進展

李明茜 綜述，王善秋 審校

(重慶醫科大學附屬第一醫院麻醉科 400016)

腹橫肌平面(the transversus abdominis plane,TAP)阻滯作為一種軀干神經平面阻滯技術，主要為腹部手術患者提供術中及術后鎮痛。TAP阻滯操作方便、效果確切、不良反應少，聯合其他麻醉方式作用時，可減少阿片類藥物的用量，從而降低了不良反應的發生率，提高了患者的舒適度及滿意度，加速了患者康復，符合加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)的多模式鎮痛理念[1]。本文對TAP阻滯相關研究進展進行綜述。

1 解 剖

1.1 TAP

腹壁的不同部位解剖結構不同。側腹壁，除皮膚、皮下組織外，由外向內分別為腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌及相關筋膜鞘，前腹壁還包括腹直肌。腹橫肌和腹內斜肌之間的平面稱為TAP[2]。

1.2 支配腹壁的神經

前外側腹壁由胸腰段脊神經前支支配，肋間神經(T6～T11)、肋下神經(T12)和第一腰神經(L1)與伴行的血管行走于TAP。TAP內可見廣泛的神經分支和交通支，每個節段起源的神經至少有兩條。腋前線有許多神經分支起源于T9～L1，且起源于上下相鄰節段的分支廣泛相連，組成“TAP神經叢”。這些神經發出的分支穿行至腹內斜肌、腹外斜肌及腹直肌[3]。因此，可通過阻滯TAP的神經來阻斷前腹壁和側腹壁的感覺。

2 超聲引導TAP阻滯

由于解剖結構變異和操作者技術能力差別，盲目穿刺下的TAP阻滯局部麻醉藥注射部位和藥物擴散范圍等有較大差異，會導致麻醉效果不佳，且局部麻醉藥中毒、神經損傷、局部血腫、臟器損傷等并發癥增加[4]。隨后，超聲引導可視化技術的發展，操作者能觀察到阻滯區域的解剖結構和局部麻醉藥的擴散情況，可提高區域阻滯的精確性和安全性。超聲引導下神經阻滯已成為區域麻醉阻滯的金標準[5]。盲目穿刺下的TAP阻滯已被淘汰，超聲引導下的TAP阻滯在臨床上廣泛應用。

2.1 側方入路(腋中線法)

研究表明側方入路TAP阻滯的注射液擴散的范圍為T10～L1，適用于闌尾切除術、腹腔鏡下婦科手術等下腹部手術[2]。具體方法如下[6]：患者取仰臥位，在腹前外側壁放置超聲探頭，成像深度為4～6 cm,此處3層肌肉的結構最為清楚。首先識別TAP，位于腹內斜肌和腹橫肌之間，然后滑行超聲探頭，橫過腋中線，穿刺針垂直腋中線平面，可視下達到TAP層。回抽后可先注射少量的生理鹽水試探針尖的位置，確定后可給予適量局部麻醉藥，可見注射液在TAP層呈橢圓形散開。

2.2 肋下入路

側方入路TAP阻滯適用范圍為下腹部手術，具有一定局限性。后研究發現另一種途徑：放置超聲探頭平行肋骨下緣，在劍突區附近進針，穿過腹直肌，根據腹橫肌和腹直肌之間的解剖差異，局部麻醉藥沉積在腹橫肌和腹直肌或腹直肌和腹直肌后鞘之間[7]。這種途徑稱為“肋下入路”，注射液擴散的范圍為T6～T9，適用于胃切除術、膽囊切除術等上腹部手術。

2.3 后入路

后入路TAP阻滯與側方入路TAP阻滯的不同點在于定位更加靠后，可見腹橫肌逐漸形成腱膜，腰方肌在腱膜后內側，注射部位位于腰方肌附近的腱膜表面。由于注射藥物擴散可達椎旁間隙，阻滯范圍擴大，為前下腹壁及側腹壁，阻滯范圍為T9～T12。

2.4 斜肋下阻滯

2010年由HEBBARD等[8]提出，經肋下TAP阻滯改良形成。與其他方法比較，需要更長的針頭(15～20 cm)和更大劑量的麻醉藥(40～80 mL)。阻滯路徑為劍突至同側髂嵴前部，阻滯方法為沿肋下斜線多點多次注射。超聲探頭沿阻滯路徑向外側移動，在腹直肌、腹橫肌移行處和腋前線成像，分別進針至腹直肌和腹橫肌之間及腋前線處的TAP層，將藥物向外側多點注入。隨著藥物的注入擴張，兩次進針注射的藥物連為相通的平面[9]，阻滯T6～L1脊神經，為全腹均能提供有效鎮痛。但也存在一些不足，如對操作者的技術要求比較高；局部麻醉藥需求量大，容易增加中毒的概率。

2.5 雙側雙重阻滯(四重阻滯)

2011年B?RGLUM等[10]首次提出四重阻滯可為全腹提供有效的術后鎮痛。針對下腹部(T10～T12)的阻滯，采用傳統的TAP阻滯。而針對上腹部的阻滯，根據腹橫肌與腹直肌的解剖關系，大致分為兩種阻滯方式，(1)內側肋間TAP阻滯(MIC-TAP)：如腹橫肌在腹直肌甚至腹直肌后鞘后方，局部麻醉藥注射在腹直肌后鞘與腹橫肌之間。(2)外側肋間TAP阻滯(LIC-TAP)：如腹橫肌未達到腹直肌后方，則局部麻醉藥在腹直肌外側注射，擴散在腹內斜肌與腹橫肌之間。并說明了四重阻滯減輕了腹部大手術后的劇烈疼痛。上腹部肋間TAP阻滯效果不如下腹部傳統TAP阻滯，原因可能與患者上腹部解剖結構差異有關。與同樣能阻滯全腹的連續斜肋下阻滯比較，技術方面更容易掌握。

3 用藥方案

相對于利多卡因等短效局部麻醉藥，TAP阻滯多選擇羅哌卡因、丁哌卡因等更長效的局部麻醉藥，與丁哌卡因比較，羅哌卡因的毒性更小，特別是心臟毒性方面，因此，臨床上羅哌卡因多為首選[11]。但藥物配比對TAP阻滯作用時長的影響尚無明確定論。在一些TAP阻滯研究中，給予固定容量的羅哌卡因，如每側15～20 mL[9-11]，而有些研究中麻醉藥用量按體重算，通常為1.5～3.0 mg/kg[12]。但有研究表明，成年女性TAP阻滯中使用3 mg/kg羅哌卡因會導致具有潛在神經毒性的血藥濃度，應考慮減少劑量[13]。根據羅哌卡因TAP阻滯后血藥濃度的分布研究，羅哌卡因用于神經阻滯時推薦濃度為0.2%～0.5%，單次使用最大劑量不超過210 mg[14]。LEE等[15]研究低濃度大劑量羅哌卡因與高濃度小劑量羅哌卡因的鎮痛效果，結果顯示0.25%羅哌卡因(0.40 mL/kg)較0.15%羅哌卡因(0.67 mL/kg)鎮痛效果好。但只有1個對照組，不能完全總結低濃度大劑量和高濃度小劑量局部麻醉藥用于外周阻滯的鎮痛效果。不同研究有不同的結論，也有觀點認為局部麻醉藥的劑量應該根據具體手術及阻滯方式而定。

4 臨床應用

4.1 TAP阻滯用于成人腹部手術

TAP阻滯可用于闌尾切除術、直腸癌根治術、腹腔鏡下子宮切除術等。一項關于TAP阻滯用于腹部手術的meta分析，納入31個隨機對照試驗共1 611例患者，結果顯示超聲引導下TAP阻滯組術后6 h靜脈嗎啡用量平均減少6 mg。麻醉類型方面，TAP阻滯聯合全身麻醉或無長效阿片類藥物的脊髓麻醉，嗎啡累積消耗量均減少[16]，對術后6 h的靜息狀態均有鎮痛效果。另一項TAP阻滯用于腹腔鏡手術的meta分析則表明TAP阻滯減輕了休息時早期和晚期疼痛，并減少了術后阿片類藥物的用量[17]。針對腹部手術，TAP阻滯術后鎮痛的有效性已被證實，但與目前臨床普遍使用的靜脈自控鎮痛在鎮痛作用和并發癥方面的差異仍具有研究的必要性。

4.2 TAP阻滯用于兒童腹部手術

TAP阻滯可應用于腹股溝疝修補術、輸尿管再植術等。有研究表明,TAP阻滯能有效阻滯小兒腹部手術后疼痛，且能減少低血壓發作次數和住院時間[18]。兒童中使用高濃度大劑量和低濃度小劑量丁哌卡因進行TAP阻滯的鎮痛效果無明顯差異，且局部麻醉藥中毒的風險非常小[19]。

4.3 其他應用

TAP阻滯除了以聯合全身麻醉或椎管內麻醉的方式應用于腹部手術，近年來也愈來愈多地單獨應用于腹部小手術，如腹膜透析置管術等。有研究表明，TAP阻滯可滿足腹膜透析置管術的鎮痛需求，且循環穩定[20]。2008年首次報道了TAP阻滯成功治療了神經性疼痛的案例[21]：1例37歲孕婦在剖宮產2周后，切口左側出現持續性燒灼痛，疼痛劇烈，被診斷為神經性疼痛。其行左側TAP阻滯后，短時間內痛感消失，雖在24 h后重新出現，但程度明顯減弱。

5 與其他鎮痛方式比較

5.1 TAP阻滯與椎管內鎮痛的比較

傳統上，胸椎硬膜外鎮痛一直是腹部手術術后鎮痛的金標準。若患者存在相關禁忌證，如凝血功能異常、脊柱畸形、穿刺部位皮膚感染等，需要考慮其他合適的鎮痛方式。針對腹部手術，TAP阻滯能有效緩解術后疼痛。有研究表明，針對腹部腹腔鏡手術，靜態時鎮痛效果無明顯差別，動態時胸椎硬膜外鎮痛效果更佳[22]。但術后胸腰椎硬膜外鎮痛的低血壓等不良反應發生率相對較高。因此，對于有心血管疾病等基礎疾病患者，TAP阻滯是更好的選擇。而另一項研究結果表明,剖宮產術椎管內鎮痛組的鎮痛效果更好[23]。因此，TAP阻滯在剖宮產術后也能提供有效鎮痛，但硬膜外鎮痛是剖宮產術后鎮痛的首選方法。TAP阻滯可納入替代治療方案。分析原因，考慮TAP阻滯與椎管內麻醉之間鎮痛效果的差異性可能與內臟疼痛相關。TAP阻滯鎮痛機制主要為軀體鎮痛。雖然后入路TAP阻滯局部麻醉藥可擴散至椎旁間隙、阻滯椎旁神經，對內臟鎮痛有一定作用，但效果欠佳。

5.2 TAP阻滯與局部浸潤的比較

KARGAR等[24]對TAP阻滯與局部浸潤鎮痛效果進行了對比，發現TAP阻滯與局部浸潤術后24 h內的鎮痛效果無差異。但24 h后，TAP阻滯仍可提供鎮痛作用，而局部浸潤的鎮痛效果消失，表明相比局部浸潤，TAP阻滯的鎮痛作用可持續更長時間。但郜旭萍等[25]研究結論卻有所差異，認為在術后中期，TAP阻滯比局部浸潤鎮痛效果好，在早晚期無明顯差別。結論存在差異的原因可能是納入的研究數量不同，且研究對象的標準、手術方式、術中麻醉方式等存在異質性。

5.3 TAP阻滯與其他神經阻滯的比較

對于腹部手術，除了TAP阻滯，還包括腰方肌阻滯、豎脊肌阻滯等神經阻滯技術。郝泉水等[26]對腰方肌阻滯與TAP阻滯用于下腹部術后鎮痛做了meta分析，無論是術后2、4、6、12、24 h靜息狀態，還是術后8、12 h運動狀態，腰方肌阻滯鎮痛效果均比TAP阻滯好，原因可能為腰方肌阻滯更易椎旁擴散。對于腹部手術，術后疼痛主要源于兩個方面，一是軀體痛，二是內臟痛。TAP阻滯的原理為在腹內斜肌和腹橫肌之間的腔隙注入麻醉藥，以阻斷支配前外側腹壁的神經傳導，能夠有效降低腹壁切口的疼痛，但對內臟痛的效果不明確。胸腰筋膜包繞后腹壁的肌肉，包括腰方肌、豎脊肌、腰大肌等。腰方肌阻滯即在腰方肌周圍注入麻醉藥，藥物延胸腰筋膜擴散，可至椎旁間隙作用于神經根，從而能緩解內臟痛。胸腰筋膜不僅作為藥物擴散的通路，其上還有交感神經分布和疼痛感受器。因此，局部麻醉藥也可通過阻滯胸腰筋膜上的神經及感受器，達到鎮痛效果。

6 TAP阻滯的并發癥

超聲可視化技術，無論從安全性，還是有效性，都為神經阻滯技術帶來巨大飛躍。但TAP阻滯相關并發癥較少報道。一項研究顯示超聲引導下行TAP阻滯，2%的患者發生了腹腔內注射，導致并發癥發生[27]。

6.1 腹壁運動阻滯

有個案報道1例87歲因腹股溝嵌頓疝行手術的男性，在超聲引導下行TAP阻滯后，出現短暫的腹壁運動阻滯，可能是由于右側胸腰椎神經運動阻滯導致的腹部節段性阻滯[28]。

6.2 腹部血腫

SHIROZU等[29]報道了1例合并HELLP綜合征的剖宮產患者TAP阻滯后發生腹部肌內血腫，可能是操作誤傷血管或與HELLP綜合征相關的凝血功能障礙有關。

7 總 結

TAP阻滯已成為多模式鎮痛的重要組成部分，從最開始的盲目穿刺到現在的經超聲引導下穿刺，取得了巨大的進步。盲目穿刺時，腹膜內注射的并發癥發生率較高。隨著超聲引導可視化技術的發展，區域阻滯的精確性和安全性得到了巨大提升。目前，TAP阻滯廣泛應用于腹部手術，不僅可聯合其他麻醉方式，也可單獨應用，如腹膜透析置管、治療神經性疼痛等。

雖然TAP阻滯的技術越來越完善，應用越來越廣泛，但仍存一些問題有待解決，如TAP阻滯所用藥物的最佳劑量和濃度尚未明確。目前研究發現，操作后6 h為最佳鎮痛時間，24 h后效果逐步消退，總體作用時間較短，而留置導管可增加感染、腹部臟器損傷的發生率。還有研究指出，向局部麻醉藥中添加佐劑，可有效延長局部麻醉藥作用時間并使鎮痛效果更完善，如右美托咪定。右美托咪定是一種α受體激動藥，靜脈使用有鎮靜、鎮痛、抗焦慮等作用。有研究認為，右美托咪定也可聯合局部麻醉藥用于神經阻滯。但說明書未有明確指出，且最佳使用劑量、并發癥等尚不明確，需進一步研究。