國醫大師李士懋溫陽法治療口腔潰瘍經驗?

熊志剛， 張策策， 王曉偉， 李雅歌， 張慧康， 童煜峰， 李柳潼， 王四平△

(1.河北中醫學院基礎醫學院，河北 石家莊 050200；2.河北省中醫院，河北 石家莊 050011；3.河北中醫學院藥學院，河北 石家莊 050200)

口腔潰瘍是指發生于口腔黏膜的淡黃色或灰白色潰爛，伴有灼熱疼痛、反復發作的疾病[1]。復發性口腔潰瘍是多發病和常見病，其患病率高達20%左右，位居口腔黏膜病之最[2]；其主要臨床表現為口舌燒灼、疼痛難忍，尤以進食辛辣刺激之品時加重，甚則交談時出現口舌不利，并以反復發作、遷延難愈且具有自限性為特點[3]。口腔潰瘍屬于中醫學“口瘡”范疇，其口腔潰瘍的發病機制目前尚不清晰，其中醫病因病機變化雖相對固定，但仍不能完全指導臨床辨治，有待進一步完善。李士懋教授為第二屆國醫大師，第二至第五批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。李士懋認為，口腔潰瘍的中醫病因雖然以火、熱為患最常見，但因寒致病者也不在少數。現將李士懋平脈辨證應用溫腎壯陽法治療口腔潰瘍的經驗總結如下。

1 口腔潰瘍與腎陽虛損

腎藏精，精化氣生血。腎氣(元氣)是人體生命活動的原動力，為其他各臟腑精氣的根本。“氣主煦之”“血主濡之”，陽氣激發推動生理機能，陰血滋潤濡養臟腑組織，二者互根互用，共同維持人體正常的生命活動。故腎陰、腎陽為一身陰陽之根本，即“腎為五臟陰陽之本”。病理上，腎陰虧虛，虛火上炎，發為口腔潰瘍，此屬虛火上炎證；真陽衰微、真水枯涸，陰不制陽，虛陽浮越，亦可發為口腔潰瘍，此屬真寒假熱證。雖然同為一病、癥狀相似，但病機迥異。另外，口腔潰瘍纏綿難愈，其病機也在不斷變化中。若風熱內乘心脾，耗損氣血津液，久必傷腎，陰陽俱虛，則成脾腎陽虛證或虛火上炎證。所以，虛火上炎證本質未必是腎陰虧虛，也可能是真陽衰微。正如醫家尤在涇所言：“亡陽者，陽外亡而不內守也，其根在腎；無陽者，陽內竭而不用也，其源在胃。[4]”由此可見，腎陽虛損是口腔潰瘍形成和發展的重要病機，這為臨床從腎虛論治口腔潰瘍奠定了理論基礎，同時也為溫腎壯陽法治療口腔潰瘍提供了理論依據。

2 口腔潰瘍辨證應以脈為本

李士懋在分析任何疾病或病機時，都堅持平脈辨證、首分虛實[5]。他指出：“虛實之辨首重于脈。脈診是判斷疾病虛實的關鍵，在于沉取之有力無力。沉取有力為實，沉取無力為虛。[6]”認為治療口腔潰瘍應以脈解癥、以脈解舌，從而以脈定證。具體而言，若其脈弦細數無力則為腎陽衰微、虛火上炎；若脈沉弦減無力則為脾腎陽虛；若脈數有力則為火熱實邪。數脈主熱也主虛。李士懋說：“正虛，氣血奮力鼓搏以自救，致脈數，且愈虛愈數，愈數愈虛，必按之無力，當予溫補，不可誤作火郁而犯虛虛之戒。[7]”他指出口腔潰瘍之陽虛證常被醫家忽視，臨床辨證尤當以脈為本。

李士懋認為，口腔潰瘍證屬陽虛者的脈象多為沉、弦、數、細、減[6]727等。正氣虛衰、氣血無力鼓蕩、充盈血脈，故見脈沉，正虛脈沉者當沉而無力。陽虛而寒象重時可見脈沉遲無力，血虛重時可見脈沉細無力，陰血虛甚、奮力自救可見脈沉細而數。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治篇》：“弦則為減，大則為芤，減則為寒……婦人則半產漏下，男子則亡血失精。”當陽氣或陰血不足時，經脈失于溫煦濡養而拘緊攣急則見脈弦。“弦則為減，減則為寒”，陽虛血少，經脈失柔，拘緊攣急，故可見脈沉弦拘減無力。正虛脈數有兩種情況：(1)陰不制陽，則陽亢鼓蕩氣血，脈流薄疾而見脈數，多細數。若陰虛不能內守而陽氣浮越，則見脈浮數大、不任重按；(2)正氣虛衰，氣血張皇，奮力鼓搏自救，則脈來急迫，且愈虛愈數、愈數愈虛，故可見脈數，或為沉細數，或為浮大數，必皆按之無力。氣血虛衰、無力鼓蕩血脈，可見脈細。李士懋提出脈減的概念：“脈減，乃介于脈力正常與無力之間，故曰減，減乃不足之脈，多為陽氣虛餒所致。[4]727”拘為筋脈滯澀攣急之意，形容脈管拘攣絀急的狀態為寒所迫。

李士懋將口腔潰瘍陽虛證的脈癥主要分為兩方面：一是脾腎陽虛證：寒凝經脈、氣血衰少，無力鼓蕩脈道，故可見脈沉弦拘減；寒象重者、傷陽更甚，則可見脈無力，陰寒極盛時也可見澀脈。癥見口腔潰瘍反復發作、疼痛，伴神疲乏力，口咽干燥甚則疼痛，口淡，食欲欠佳，寐安，畏寒喜暖，著涼易腹部不適、腹瀉，大便質不成形，小便短少；二是虛火上炎證(真寒假熱證)：腎陰陽俱虛、氣血虧少、虛陽浮越于上，奮力鼓搏自救，愈虛愈數，愈數愈虛，故可見脈弦細數無力，氣血虛極時也可見疾脈。癥見口腔潰瘍反復發作、疼痛難忍，唇邊易發潰瘍，前胸、頸、嘴、鼻有火蒸感，甚則影響及舌不能伸吐、不能食，伴口干不欲飲晨起為甚，畏寒，四肢不溫，納可或納差，寐安或寐差，大便可或干、小便清冷。因此，只要診其脈為沉弦細數，或沉弦拘減，或沉微細必按之無力，再見上述幾個口腔潰瘍的癥狀，以及氣短乏力、精神疲憊等全身陽氣不足的表現，即可斷為口腔潰瘍陽虛證，應用溫腎壯陽法治療。

3 確立溫腎壯陽法

腎陽虛損是口腔潰瘍發生發展的重要病機，而中醫辨治口腔潰瘍的一個重要目的是促進人體陽氣的正常運行和陰血的正常輸布，陽施陰布機體方可維持正常生命活動。因此，溫腎壯陽就成為口腔潰瘍的重要治法。由于口腔潰瘍形成和演變中，寒、熱、火邪等損傷心脾胃腎等臟腑氣血陰陽，而久病必虛、久病必瘀、久病及腎，故溫腎壯陽是口瘡虛證的重要治法。其具體作用有溫運血行，肌膚得養，瘡癥自消；真陽充盛，寒凝消融，浮火自降；命門火旺，脾土不寒，陰火自伏。正如《醫理真傳》坎卦的解釋：“一點真陽，含于二陰之中，居于至陰之地，乃人立命之根，真種子也。[8]”“發而為病，一名元氣不納，一名元陽外越，一名真火沸騰，一名腎氣不納，一名氣不歸源，一名孤陽上浮，一名虛火上沖……皆指坎中之一陽出”[8]，強調腎陽對人體生命活動的重要作用。《素問·生氣通天論篇》：“陽氣者，精則養神，柔則養筋”，強調陽氣在機體中發揮的作用。因此，李士懋認為清熱化濕等治法并非口瘡論治的全部[20]，并特別注重應用溫腎壯陽之法，強調只要辨證精準則效如桴鼓。在溫腎壯陽法中，常用溫陽散寒、溫經通脈、溫潛降火法。

3.1 溫陽散寒

寒為陰邪，易傷陽氣，脾腎易為寒所傷導致脾腎陽虛，而腎為水臟，寒與水同類，故腎陽虛損尤甚。溫陽散寒之法為辨治虛性口腔潰瘍的關鍵。多用辛溫熱之藥，可溫暖脾土腎水，散脾腎陰寒凝滯。臨床采用溫腎散寒之品，或加健脾益氣藥，可補腎助陽、散寒解凝，兼行氣活血，則氣暢血行。李士懋治療口腔潰瘍陽虛證時常用四逆湯加減。足少陰腎病的病機為陽衰陰寒內盛，非純陽之品，不足以回陽救逆破其陰凝。《傷寒論·辨少陰病脈證并治篇》：“少陰病……脈沉者……急溫之，以四逆湯”，說明四逆湯是治療少陰病的主方。方中附子辛甘大熱，上助心陽以通脈，下補腎陽益火之源，為回陽救逆第一要藥；干姜辛熱，走而不守，入脾胃，溫中散寒，助附子溫陽散寒，相須為用；甘草甘溫，溫中益氣，調和諸藥，緩姜附之峻烈，防脈暴出，且解附子之毒。諸藥合用，共奏溫腎助陽、散寒療瘡之功，則腎陽復、陰寒去而瘡瘍自消。

同時，李士懋還善炒炭入藥，如常用艾葉炭、炮姜炭、荊芥炭等。炮姜炭能溫陽散寒止血，《醫林纂要·藥性》曰：“黑姜，色黑則入腎經，火化則不熱而止于溫，苦堅腎水，辛補命火，續絕回陽。[10]”《馮氏錦囊·藥性》曰：“姜，若至炒黑……較之別藥徒以黑為能止血為事者，功勝十倍。[11]”艾葉能溫通經脈、逐寒濕而止冷痛，《本草便讀》載：“或炒黑,或揉熟,能溫暖下元。[12]”《素問·藏氣法時論篇》：“腎欲堅，急食苦以堅之，用苦補之，咸瀉之。”艾葉炭辛、苦、溫，入肝、脾、腎經，可堅固腎氣、溫腎止血。荊芥炭歸肝、肺經，能收斂止血。肝藏血腎藏精，實火、虛火為患，必煎灼血液致口腔血敗肉腐成口瘡。《本草匯言》曰：“以荊芥之炒黑……大抵辛香可以散風。苦溫可以清血,為血中風藥也。[13]”故荊芥炭可疏散風熱、收斂止血，血液歸肝以養肝體、益肝陰，精血同源互化，而腎陰充盛也助腎陽，虛火斂降則口瘡自愈。

另外，李士懋還常配伍桔梗、葛根等藥物。桔梗能宣肺祛痰、開提肺氣。《湯液本草·桔梗》載其為“入足少陰經、入手太陰脈經藥”[14]。《名醫別錄·桔梗》載其“利五臟腸胃，補血氣……溫中消谷”[15]。金水相生，腎陽激發推動全身各臟腑的生理功能，并可整體調控人體生命活動。桔梗開宣肺氣壅滯，使氣化得行，能促進腎陽的發越及衛陽的布散，陽氣升騰則寒凝自散，體現了《黃帝內經》中“病在下取之上”的治療法則。葛根能升發脾胃清陽，《本草綱目·葛》載“肺主皮毛，葛根乃陽明經藥，兼入脾經，脾主肌肉”[16]。可見，葛根能鼓舞肺、脾、胃陽氣的升發，后天脾胃氣血旺盛則可促進腎陽的充實，因此配伍風藥是李士懋治療口腔潰瘍的特色。

3.2 溫經通脈

寒主收引凝滯易使經脈氣血凝泣。氣機收斂、經脈拘攣不通則疼痛；寒凝經脈、津血失布則周身肌膚不濡。腎陽為人體陽氣之根，真陽衰微則周身皆寒，故治療口腔潰瘍陽虛證常用溫經通脈之法，陽衰寒甚者尤為必要。多用大辛大熱之藥，方可峻補命門真火，同用溫通走散之品，啟發腎陽、激發一身陽氣以促進全身氣血運行。李士懋常用麻黃附子細辛湯加減，并將其應用范圍總結為以下三種情況[6]529：(1)陽虛而寒束肌表者；(2)陽虛寒邪直中少陰者，癥見陰冷陰縮、小腹寒痛、四肢厥冷、頭痛等；(3)純為陽虛陰寒凝泣者。他強調“此時方義已變，附子溫少陰之陽，扶正以祛邪；細辛入腎經而啟腎陽，鼓舞陽氣的升騰敷布，且散腎寒；麻黃因細辛之引領而入腎經散寒；此時麻黃的功用是發越陽氣，鼓舞少陰的陽氣升騰；另一作用是解少陰陽虛之陰凝，使里寒達表而解，亦為逆流挽舟之意。[8]51”這就是張仲景于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治篇》所言：“麻黃發其陽故也”的體現，但麻黃、細辛用量應少。可見，麻黃附子細辛湯治療口腔潰瘍陽虛證重在振奮陽氣以散寒，其意與通脈四逆用蔥同。

同時，李士懋治療由真陽虛衰導致周身陽虛寒凝之口腔潰瘍者，多用桂甘姜棗麻辛附湯加減。此方見于《金匱要略·水氣病脈證并治篇》，功能溫陽散寒、通利氣機。方中桂枝溫振心陽，附子溫補腎陽，麻黃發越陽氣，細辛啟發腎陽，鼓舞陽氣之升騰敷布。麻、辛、桂、姜皆可解散寒凝，草、棗補益胃氣。此方實乃桂枝去芍藥湯與麻黃細辛附子湯合方，前者治手少陰陽虛，后者治足少陰陽虛，合用治療陽虛飲停之水氣(水腫)病，方以辛熱通陽而化其飲，陽行飲散而氣化令行，陽施陰布而汗出，玄府開，陰陽和而愈。因此，此方重在通調人體一身陽氣，即張仲景所云：“大氣一轉，其氣乃散”，大氣就是周身陽氣，猶如天之紅日，“離照當空，陰霾自散”。總之，溫經通脈法重在鼓舞一身陽氣，陽氣充盛、陰寒自散則血脈通暢，形體官竅得養而瘡病自愈。

3.3 溫潛降火

腎陽虧虛、陽損及陰，致真水枯涸、水不制火，則虛火上炎，屬于真寒假熱證，故治當峻補真元、引火歸原。如醫家鄭欽安所云：“但見舌青、滿口津液、脈忽無神，唇口淡白，口不渴……即外現大熱身疼頭痛，目腫、口瘡一切諸證……用藥專在這先天立極真種子上求之。[8]218”其中的“先天真種”即為腎中元陽。命門火衰、腎水枯涸所致的虛陽浮越之口腔潰瘍，當給予辛熱之峻品填補真元，必要時佐以酸澀之藥收攝浮陽或加用質重之品潛降浮火。李士懋常用通脈四逆湯加減，此方見于《傷寒論·辨厥陰病脈證并治篇》：“下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之”，用治少陰病陰盛格陽證。方中附子用大者一枚、干姜增至三兩，意在破陰回陽、引火歸原，使浮游之火下歸宅窟，諸藥并用，使陽氣復、氣血通達而脈復。口腔潰瘍證屬腎陽虛損、虛火上炎者里寒外熱皆備，與少陰病陰盛格陽證機理同，故用之則元陽復、虛火降，瘡口自收。

另外，李士懋在溫陽基礎上善用山茱萸、龍骨、牡蠣收斂真氣、鎮攝浮陽。山茱萸斂元救脫，如《雷公炮炙論·山茱萸》曰：“壯元氣，秘精。[17]”《本草備要·山茱萸》：“補肝腎，澀精氣，強陰助陽，安五臟，通九竅。[18]”《醫學衷中參西錄·山萸肉解》曰：“大能收斂元氣，振作精神，固澀滑脫。[19]”李士懋說：“腎乃一身陰陽之總司，故救陰不離腎水，回陽不離命火。張氏(張錫純)用山茱萸救脫，無論陰脫陽脫，皆用之。陰脫者，陰不制陽而陰竭陽越，真氣脫越于外；陽脫者，陰寒內盛，格陽于外，亦成真氣外越。真氣脫越之時，必以斂其耗散之真氣為務。[9]”李士懋常用芍藥、山茱萸、熟地、烏梅補肝腎且斂其浮動之陽，加龍骨、牡蠣、龜板潛鎮收澀浮動之陽。因此，腎陽虛損、虛火上炎之口腔潰瘍，治療時要大補命門之火，兼顧攝斂浮游之火以收全功。總之，溫潛降火法將溫腎陽與斂虛火并施，是治療陽虛浮火所致口腔潰瘍的重要治法。

4 典型病案

張某，女，50歲，2013年4月12日初診：自去年春節后時發口瘡，咽干痛，服用西藥效果不佳，雙下肢腫20余年，左側重，晨起腫消，夜間加重。怕冷、著涼則腹不適且腹瀉，已絕經5年。舌可，脈沉弦拘減、右無力。西醫診斷口腔潰瘍，中醫診斷口瘡，辨證屬陽虛寒凝，治以溫腎壯陽、散寒療瘡。方藥選用桂甘姜棗麻辛附湯：桂枝12 g，生姜7片，麻黃6 g，炮附子12 g(先煎)，炙甘草9 g，大棗5枚，細辛6 g，桔梗9 g，干姜7 g，7劑水煎服，每日1劑。

4月19日二診：患者咽干痛，前天又口瘡，下肢腫如前，舌可，脈沉弦拘減。繼服前方14劑水煎服，每日1劑。

5月16日三診：有新口瘡，下肢已不腫，脈同上。前方加清半夏12 g，7劑水煎服，每日1劑。后電告病愈[20]231-232。

按語：此案脈沉拘減，減主陽虛，拘主寒客。以脈解癥，陽虛則氣血津液不能輸布，津液不能上呈而見咽干；津血不布，化腐成瘡則發為口瘡；陽不能化氣，水濕下流則雙下肢浮腫、晨起腫消、夜間加重；元陽虛衰，肌表失于溫煦則怕冷，風寒閉束，傷陽更甚，寒性拘緊凝泣以致少陰經脈不通，故見著涼則腹不適、腹瀉。《靈樞·經脈》云：“足少陰之脈，循喉嚨，挾舌本。”故本案口瘡應辨為陽虛寒凝證，治當溫腎壯陽、散寒療瘡，選用麻黃附子細辛湯，方中桂枝、甘草、生姜、大棗、麻黃、細辛、附子溫脾腎陽氣而解散寒凝，一身陽氣得運則諸癥皆消。二診脈癥基本同前提示病機未變，故治法方藥亦不變；三診咽干痛又有新口瘡，但腫已消，知陽氣未復、陰津濡潤不足，浮火仍留于口咽部，加用清半夏燥濕化痰、解毒散結以鞏固療效，增強藥力。李士懋指出：“雖然臨床諸多醫家治療咽痛口瘡多以清熱化濕之品，但這并非口瘡論治的全部。應堅持平脈辨證，隨證選方，靈活治療。[20]233”這正是《黃帝內經》中“熱因熱用，寒因寒用”的體現，對中醫辨治口瘡有重要的指導意義，臨床應悉心體會。