2例難治性精神分裂癥伴有的緊張癥表現及其處理*

彭祖來,劉興蘭,游 歡

(重慶市精神衛生中心 400036)

緊張癥是以精神運動性障礙為主要表現的綜合征，通常伴有思維、情感、行為和警覺性的改變。自2013年發布《美國精神障礙診斷與統計手冊第5版》(DSM-5)后，緊張癥重新引起了臨床工作者的重視。臨床上緊張癥并不少見，在精神科急性入院患者中的比例不低于8.92%[1]；UNGVARI等[2]在225例長期住院慢性精神分裂癥患者中，使用相對嚴格的緊張癥定義進行評估，發現有32%的患者符合緊張癥的標準。抗精神病藥(尤其是對多巴胺D2受體高親和的抗精神病藥)對緊張癥通常是無效的，甚至可能惡化病情[3-4]。不能正確識別出慢性精神分裂癥患者伴有的緊張癥癥狀，可能是形成“難治性精神分裂癥”的原因之一。

1 臨床資料

本中心收治的2例男性患者均符合難治性精神分裂癥的定義[5]，長時間經抗精神病治療后效果仍欠佳，轉介到筆者所在的臨床治療組。為防止停用抗精神病藥后病情惡化，均在原方案基礎上加用勞拉西泮。

病例1，46歲，因“疑人害、自語、行為怪異24年”入院。既往主要表現為被害妄想、夸大妄想、怪異思維內容，間斷出現怪異行為(如用煙頭燙自己額頭、撿食泔水、突然掐病友脖子、給病友下跪等)。最近4年，每12～15天無明顯誘因出現1次病情波動，肌張力高、姿勢佝僂、來回走動、不時下蹲和對空擊打、問話不答、眼神發直、大汗淋漓，心率120次/分左右。每次發作期間查血常規、電解質、血糖、腦電圖均在正常范圍，心電圖顯示竇性心動過速。每次均能在1次改良電休克治療(modified electroconvulsive therapy,MECT)后馬上緩解或2 d內自發緩解。既往頭顱CT：雙側基底節區多發性腔梗。曾在外院使用氯氮平、氟哌啶醇、利培酮、棕櫚酸哌泊噻嗪、碳酸鋰等，劑量不詳，療效欠佳。最近4年用藥一直為氯氮平(450～475 mg/d)和奧氮平(10～15 mg/d)。查體：血壓106/60 mm Hg，心率88次/分，肌張力正常，神經系統檢查未見異常。精神檢查：意識清晰，接觸被動，思維內容貧乏。有被害妄想，并因此感覺害怕。孤僻，少動，個人衛生差。無自知力。

該患者發作時的臨床表現符合DSM-5緊張癥診斷標準中對于蠟樣屈曲、刻板動作、緘默、作態等條目的定義。入院后在原藥物治療方案基礎上加用勞拉西泮2 mg每日3次。隨訪觀察60 d雖仍殘留有被害妄想，但未再發作，遂將勞拉西泮逐漸減量至2 mg 每日2次。2個月后再次出現類似表現，改為2 mg 每日3次后次日緩解。逐漸停用奧氮平，將氯氮平減量至300 mg/d，隨訪1年未再發作。

病例2，23歲，因“眠差、憑空聞聲、疑人害4年”入院。既往主要表現為陣發性頭痛和感覺異常、原始性幻聽和言語性幻聽、思維鳴響、牽連觀念、異己體驗(如感覺另一個意識侵入了大腦，感到被控制)等，繼發眠差、煩躁、社交退縮、多次沖動毀物行為和自殺未遂。既往曾使用帕利哌酮長效針每月100～150 mg肌肉注射，曾服用喹硫平(600 mg/d)、氨磺必利(1.0 g/d)、利培酮(8 mg/d)和氯氮平(325 mg/d)等抗精神病藥，并長期兩種抗精神病藥物聯合使用，曾聯用MECT 16次，均僅在短期有效；因存在反復洗手、情緒低落等表現，曾使用舍曲林(100 mg/d)、氟西汀(40 mg/d)和氯咪帕明(75 mg/d)等，基本無效。父親有“癲癇”病史。實驗室檢查:血常規、肝腎功能、心電圖、腦電圖、頭顱MRI等均無明顯異常。查體：生命體征平穩，肥胖，肌張力正常，神經系統檢查未見異常。入院精神檢查：意識清晰，接觸被動。無眼神交流，注意力欠集中，言語性幻聽，思維鳴響，牽連觀念，被害妄想，不真實感，生活懶散，無自知力。

入院后的1個月，患者每3～7天病情波動1次：逐漸變得煩躁，訴難受，擔心自己失控，主動要求被約束或者嘗試觸電自殺，反復洗手，反復問旁人同一個問題；開始不進食；持續數小時坐姿，眼神凝視斜上方，對家人拍打無反應，事后對發生事件過程有清晰回憶。該患者發作時的臨床表現符合DSM-5緊張癥診斷標準中對于呆滯、固定姿勢、緘默等條目的定義。經討論，開始加用勞拉西泮 2 mg每日2次，用藥后患者未再出現疼痛、煩躁、拒食、發呆及行為怪異等表現，仍然不與周圍人交往，但每天主動散步2 h。逐漸停用利培酮，將氯氮平減量至200 mg/d，隨訪5個月未再發作。

2 討 論

在DSM-5中，緊張癥的診斷標準為呆滯、僵住、蠟樣屈曲、緘默、違拗、固定姿勢、作態、刻板動作、激越、扮鬼臉、模仿言語和模仿動作12種癥狀出現大于或等于3種。本文2例病例在典型發作時，均符合DSM-5關于緊張癥的診斷標準。緊張癥的表現多樣，它們的識別對于臨床醫生是一個挑戰。與前期的研究發現[1]類似，本文病例的表現同樣提示了緊張癥可能的不典型臨床相，如自主神經系統紊亂、沖動行為、怪異的軀體不適信念、短暫的幻覺、現實解體等。雖然這些表現沒有被診斷標準采納，但是卻見于多個病例報告[6-7]和評估量表[8]中。病例2的緊張癥癥狀消失后，其幻聽、被害妄想、強迫觀念和動作也一起消失；幻聽間斷出現，妄想內容荒謬程度低、內容易變，病程長但衰退不明顯，推測這些特點都提示存在緊張癥的可能。

神經影像學上，緊張癥與輔助運動區和前運動輔助區的異常高激活有關[9]；神經生物學上，緊張癥與GABA、谷氨酸、多巴胺等神經遞質異常有關[10]，其中GABA-A受體下調扮演了中心角色。勞拉西泮是GABA-A受體的別構調節劑，作用時間短，代謝清除受肝腎疾病影響小，是治療各種原因引起的緊張癥的最佳方案之一[3]。本文2例病例均顯示出良好的治療反應。然而，至今唯一的一項隨機雙盲安慰劑對照試驗[11]顯示，勞拉西泮對慢性精神分裂癥伴有的緊張癥癥狀無效，推測可能與該研究樣本量偏小(20例)有關。

目前國內外文獻主要關注的是緊張癥急性期的治療，僅有少量案例報告[4,12-13]提到過需要維持治療，但是關于劑量調整計劃和治療時長沒有形成共識。病例1需要的勞拉西泮維持劑量是6 mg/d，病例2需要4 mg/d。考慮到長期大劑量使用苯二氮類潛在的風險，如成癮、共濟失調、認識損害等，以后的隨訪中仍將考慮在使用一段時間(如半年)后逐漸減停勞拉西泮。