綜合性醫院建立全科醫學科的意義及現狀分析

宋雙雙，張 倩，譚萬嬌，趙 平，熊 瑋△

(陸軍軍醫大學第一附屬醫院:1.全科醫學科;2.全科醫學系,重慶 400038)

深化醫療衛生體制改革，逐步實現“健康進家庭、小病在社區、大病進醫院、康復回社區”的醫療服務新格局，確保人人享有基本醫療衛生服務，是我國醫療衛生體制改革的目標之一。這一目標需要依靠大批合格的全科醫師來實現。但是，我國合格的高質量全科醫師嚴重缺乏，急需加強全科醫師人才培養工作。2018 年1 月，國務院辦公廳印發的《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》中指出：“全科醫師的培養，對于加強基層醫療衛生服務體系建設、推進家庭醫師簽約服務、建立分級診療制度、維護和增進人民群眾健康具有重要意義”[1]。承擔全科住院醫師規范化培訓的綜合性醫院是畢業后全科醫學教育的主要承擔者，而在這些綜合醫院設立全科醫學科也是順應國家政策、規范全科醫師培養程序的必然要求。盡管全科醫學科在各大綜合醫院中陸續成立，但其中有許多經驗和問題需要進一步總結和探討。本文主要針對綜合醫院設立全科醫學科的意義、成功的經驗及存在的問題等一一闡述。

1 綜合醫院建立全科醫學科的意義

1.1 緩解專科就診壓力，彌補專科診療的不足

我國目前的就醫現狀是居民普遍有趨高就醫的心理，致使綜合醫院人滿為患，加重“看病難、看病貴”的醫療局面。隨著我國老齡化進程的加快，許多老年患者往往是多病共存或僅僅是衰弱失能狀態，這類人群在綜合醫院就醫往往需要轉診多個專科科室或者沒有任何一個專科科室愿意接診，造成就醫不便和醫患關系緊張。另外專科醫師缺乏全科醫師的思維，重點關注的是專科的問題，忽略甚至缺乏對病情的整體把握和綜合評估。全科醫學科的建立既可以解決多病共存患者的就醫問題，緩解專科壓力，同時強調的是“以患者為中心”的總體性的協調和整體性的理念，為患者提供專科無法代替完成的服務，有效地彌補了醫療專科化的不足。全科醫學科的設置是從患者利益出發，從醫療本質出發，對于改善患者的就醫流程，優化醫療資源的配置具有重要意義[2]。

1.2 為全科醫師人才培養提供重要支撐

綜合性醫院設立全科醫學科是實現全科醫師人才培養的重要載體。全科醫師的培養本應落腳在社區醫院，但我國社區醫師無論是臨床技能水平還是教學培訓能力都有待提高，綜合性醫院目前仍然是全科醫師人才培養的主要承擔者。全科醫師是綜合度較高的醫學人才，大力培養高質量全科醫師，為基層醫療衛生服務機構培養知識全面、經驗豐富、全科思維的人才隊伍，是推進我國分級診療的重要保障[3]。

1.2.1與社區醫院的良好對接

全科醫師規范化培訓基地分為臨床和社區兩個部分。臨床基地大多為三級綜合醫院，社區基地多為社區醫院。兩者之間的對接不利將嚴重影響雙向轉診及全科規范化培訓工作的開展。在實際情況中，綜合醫院的臨床各專科與社區醫院之間互動較少，往往很難實現兩者之間的直接對接，而全科醫學科的設立正好可以解決這個難題，全科醫學科作為三級醫院與社區醫院之間的一個窗口，可以很好地分層次地去解決社區居民的健康問題，有利于實現三級醫院和社區醫院之間雙向轉診和分級診療。

1.2.2全科醫師規范化的培訓

2016年國家明確指出承擔全科醫師規范化培訓任務的醫院必須設置全科醫學科。而綜合醫院擁有豐厚優質的教學資源和大量的臨床資源，能有效吸取國際培養全科醫師的經驗和做法，理應承擔起培養全科醫師的職責。首先培養出一批高質量的全科師資隊伍，他們既可以在綜合性醫院提供全科醫療服務，負責全科門診教學，定期給全科規范化培訓醫師及定點社區醫師示范講解全科診療規范及全科的整體理念，也可定期到社區醫院給予幫扶，通過言傳身教帶動基層全科醫師不斷學習進步，以實現三級醫院同基層醫院在專業技術及教育水平上的對接。綜合性醫院設立全科醫學科應該準確定位，工作的重心應圍繞“如何進行規范的學科建設和實施高質量的全科醫師培養”兩大主題展開[4]。全科醫師不必像專科醫師一樣了解那么深入，而應該懂得鑒別疾病和及時轉診，而全科思維要求全科醫師具有全人理念、整體觀念等。在三級醫院建立全科醫學科正是適應這種要求的舉措，有利于加快全科醫學人才培養步伐，提高全科醫師培訓質量。

1.3 開展科研工作的需要

三級醫院的醫師學歷層次較高，多數都有科研基礎，具備系統的科研思維，但是較難接觸到大樣本的慢病人群，因此在許多疾病尤其是慢性危險因素分析、健康管理、營養與疾病的關系、家庭照護等方面的流行病研究無法實施。而社區醫務人員恰恰是這部分人群的主要接觸者，由于科研水平有限，很難完成統計分析。如果兩者協同合作，將對我國流行病調查相關的研究工作起到很好的推動作用。三級醫院的全科醫學科是社區與醫院之間的溝通橋梁，可有效地將兩者聯系在一起，由三級醫療機構根據社區提供的常見病、多發病流行病學資源進行相關研究。

2 綜合醫院全科醫學科的發展現狀及探索

盡管國家政策大力支持和發展全科醫學科，但作為新興的臨床二級學科，仍處于初步階段，與高精尖的專科發展相比仍存在很大差距。我國大多數綜合性醫院仍未設置全科醫學科，或掛靠在老年病房、急診科、干部保健病房，造成全科醫學科缺乏獨立的運行機制[5]。然而有些綜合性醫院特別是大學附屬醫院在學科建設的定位及發展方面取得了較高的成就，起到了很好的示范作用。綜合性醫院全科醫學科的建設需要全科醫療、教學、科研的協同發展。

2.1 醫療方面

全科醫學科作為臨床醫院的二級學科，首先需要開展以患者為中心的醫療服務，設立全科門診及全科病房。主要為社區多系統疾病患者、專科指向不明確的患者提供診療服務及管理。但目前很多全科醫學科收治病種不明確，成了各種疾病都收，每種疾病都不精的大雜燴科室，妨礙以全科理念為特色的全科醫學的發展。浙江大學邵逸夫醫院在全科醫學科建設中起到很好的示范作用，他們明確了全科病房的定位，主要收治診斷不清，涉及多系統、多器官和無法確定專科的病例。全科病房的診療強調全人、全程的管理模式。

全科醫學科作為綜合性醫院與社區基層醫療衛生服務機構的橋梁，在實現雙向轉診、上下聯動的醫療模式中發揮重要作用。國內如復旦大學附屬中山醫院、浙江邵逸夫醫院、四川大學華西醫院等較早設立全科醫學科，經過不斷的探索和實踐，目前運行較好，實現了醫院與社區的雙向轉診，找到了院內有效的分診途徑。但仍然有許多醫院與社區的對接流于形式，存在很多弊端。(1)雙向轉診成了單向轉移危重患者：社區醫院負責片區居民的健康服務工作，作為全科醫師規范化培訓基地的社區實踐基地，可以把疑難、危重的患者轉診到綜合性醫院進行治療，但是這種做法往往成了社區醫院轉移危重患者的通道，使得社區醫院的職責更像是急診門診，缺乏后期對患者的持續關注及后續治療的追蹤隨訪，而綜合性醫院的危重患者如腦出血后遺癥等在病情趨于穩定、需要后期長期的康復治療時，轉診回社區存在較大的困難，不能真正實現雙向轉診；(2)患者信息資料不能共享：因大數據系統未全面鋪開，社區醫療的健康資料和綜合醫院的信息資料不能共享，導致患者重復檢查，浪費財力、物力及時間，導致患者的診療活動缺乏連續性及系統性。因此進一步明確全科醫學的定位、建設好社區實踐基地，進一步規范雙向轉診的形式和內容，建立健全數字化信息系統，實現社區和綜合醫院的數據共享，形成系統、規范的診療模式，將進一步推動全科醫學的進步。

2.2 教學方面

2.2.1全科醫師規范化培訓模式的不斷探索

全科醫師規范化培訓的質量決定了全科醫師進入工作崗位后的服務質量，因此全科教學作為學科建設的重要內容，需要不斷探索更有效的培養模式。浙江邵逸夫醫院在全科醫學人才培養過程中構建的全科醫師教育培養體系確立了“早進臨床、早進門診、早進基層、早進社區”的“四早四進”的教學原則，建立了“3年滾動、分層遞進”的教學內容安排體系，創建了“垂直分層門診教學模式”，經過這種嚴格訓練，醫學生的全科服務理念、全科診療技能得到了全面提升，能夠有效地勝任基層醫療衛生機構的全科診療服務[6]。應該結合這些經驗，探索適合自身發展的教學模式，不斷為提供高質量的教學環境而努力。但是目前國內大部分全科醫學科師資匱乏，人才短缺，因此師資隊伍有待進一步壯大。

另外，全科醫師規范化培訓仍需要到各個專科輪轉學習，必然存在專科醫師帶教全科醫師的情況，無法把全科思維、整體觀念等全科醫學的理念傳授給全科醫師，使得規范化培訓后的全科醫師仍無法勝任以后的社區基層工作。為此，有些綜合醫院提出全科師資導師負責制，每個全科規范化培訓生在下科室后都通過雙向選擇確定1名全科師資人員作為導師，負責其全程的規范化培訓學習，即使在專科科室輪轉期間，仍可以通過與全科導師之間的溝通不斷學習全科醫學的理念，實現全科與專科的雙重管理，更加強調整體觀念和家庭的基本醫療服務，真正培養出“下得去、用得好”的全科醫師[7]。

2.2.2與社區醫師之間的聯動

全科規范化培訓生的實踐分基地和臨床兩個部分，但社區基地的師資力量仍有待提高，部分地區的調查顯示，全科規范化培訓生對社區基地教學模式的滿意度遠低于綜合性醫院[8-9]。全科規范化培訓基地具有培訓社區醫師的任務，可采取定期召集社區醫師到綜合性醫院的全科醫學科進行教學查房觀摩、綜合性醫院的全科教學專家定期下基層示范教學等形式提高基層的教學能力、醫療技能水平，從而為全科規范化培訓生的基地實習提供更理想的實踐體驗。

2.3 科研方面

我國從2015年各大高校才開始全科醫學的碩士研究生招生，現在設立博士研究生招生點的機構也屈指可數。很多綜合性醫院的全科醫學科還未招到過研究生。另外除了生源問題，導師隊伍也亟待大力加強。目前國內獨立運行的全科醫學科中，高級職稱的比例仍較少，師資隊伍的學歷層次仍需提高。因此全科醫學科的學科建設及科研建設任重道遠[10]。

但隨著全科醫學科在三級醫院的不斷成熟發展，依托三級醫院的科研平臺及技術指導，全科醫學的科研發展必將呈上升趨勢。結合全科醫學的學科特色如以常見的多發病為主，服務對象相對固定，強調后期隨訪，開展流行病調查研究，慢病危險因素分析等方面的研究具有自身的優勢。華西醫院老年科針對上述問題已經開展了相關的工作，并取得了很多有影響力的科研成果。

2.4 其他

我國全科醫學科的發展起步較晚，民眾對全科醫師的認同度不高，很多全科醫學生不愿回到社區工作，全科醫師職業吸引力不夠，發展前景模糊，都是阻礙全科醫學發展的客觀問題。因此，國家應針對全科醫師的職業發展、職稱評定、薪資待遇等方面給予一定的政策傾斜，提高全科醫師的職業認同感[11]。

3 全科醫學科未來發展的趨勢

全科醫學科的發展是醫改政策落地、醫療模式轉變的必然趨勢，隨著政策和待遇上的傾斜，將會吸引更多的醫學生主動選擇全科醫學。全科醫學在摸索中不斷成長，中山醫院、邵逸夫醫院等一批比較成熟的全科醫學科積累了豐富的學科建設經驗，初步形成了三級醫院成立全科醫學科的標準，使后來者少走彎路，盡快達到國家全科發展的要求。通過全科醫學科的繁榮發展，逐步實現“健康進家庭、小病在社區、大病進醫院、康復回社區”的醫療服務新格局，更好地服務于社區居民[12]。