EBUS-TBNA活檢針的研究進展*

蔣新成 綜述,李長毅 審校

(1.重慶醫科大學研究生院 400016；2.重慶醫科大學附屬第二醫院呼吸內科 400010)

超聲內鏡引導下經支氣管針吸活檢(EBUS-TBNA)有著侵入性小、并發癥少及診斷率高等特點，目前已成為肺癌診斷及縱隔分期、不明原因的縱隔及肺門淋巴結節腫大性疾病的一線檢查手段[1-2]。EBUS-TBNA已廣泛應用于臨床，其最佳的操作診斷程序及在何種條件下可獲得最大的診斷效能等問題仍不明確。有研究表明，不同型號和材質的活檢針，其穿透性、彈性及耐用性各有不同[3]?；顧z針作為EBUS-TBNA程序重要的一個環節，其大小可能會影響所獲得組織的數量、組織創傷的程度及針吸活檢樣本的含血量，而這些因素最終都將影響到標本的質量及診斷率[4]。最早應用于EBUS-TBNA中的活檢針為22G，隨后又引入了直徑較大的21G活檢針。近年來，彈性更好的19G及25G活檢針亦逐步應用于EBUS-TBNA中，但何種型號的穿刺針對EBUS-TBNA才是最佳選擇，目前仍不明確。因此本文對近幾年關于不同型號活檢針在EBUS-TBNA中的研究進行綜述，并從診斷率、組織樣本質量、并發癥等方面闡述不同型號活檢針對EBUS-TBNA的影響，以期指導臨床在不同情況下EBUS-TBNA中活檢針的選擇，并為未來關于活檢針的研究指明方向。

1 21G及22G活檢針

21G及22G活檢針多數為不銹鋼合金或鎳鈦諾材質。較小的22G活檢針最早引入EBUS-TBNA中，其直徑較小，操作起來更加方便，從而更加容易對較小的淋巴結和病變在取樣困難的位置進行取樣，被認為更加契合EBUS-TBNA程序。但其內徑較小，獲得的組織數量可能是有限的。與22G相比，21G活檢針的內徑比其大約20%，在理論上獲取組織樣本量或許更有優勢，并可能進一步提高診斷率，但在實際的應用中，21G的表現似乎并沒有達到預期[5-9]。

1.1 診斷率

一項比較EBUS-TBNA中21G與22G兩種活檢針的Meta分析顯示，21G與22G活檢針在總體診斷率上沒有差異(73.7%vs.58.5%;OR1.04; 95%CI0.80～1.35;P=0.80;I2=0%)[10]。此后，MUTHU等[11]進行的隨機對照試驗比較了EBUS-TBNA中21G與22G活檢針在結節病中的診斷率，結果表明兩者在結節病中的診斷率同樣沒有差異(77.0%vs.78.3%，P=0.86)。作者認為造成差異不明顯的原因可能在于：一方面，兩種活檢針的內徑已相當大，彼此間差異較小；其次，在結節病的診斷過程中，往往會對多個淋巴結進行多次取樣，因此最終所獲取的樣本量都是充足的。但JEYABALAN等[7]的回顧性研究則認為21G在結節病及肺癌分型方面優于22G，而NAKAJIMA等[5]則認為22G比21G可以更好地保存非壞死性肉芽腫結構。當前的文獻結果表明，21G與22G活檢針在總體診斷率上并無明顯差異，但兩者在亞組(如淋巴瘤、肺癌等)是否存在明顯差異仍需進一步研究證實。

1.2 組織及細胞學標本質量

理論上而言，21G活檢針直徑更大，其獲取的組織樣本或許更多，細胞學陽性率更高，在實際研究中似乎并未顯示其理論優勢[6，10，12]。GIRI等[10]分析了3項研究共1 345例行EBUS-TBNA的患者，結果顯示21G與22G活檢針在獲取樣本的充分性方面差異無統計學意義 (89.1%vs.90.0%;OR0.94; 95%CI0.56～1.59;P=0.82;I2= 30%)。在細胞學取樣充分性上，SAJI等[6]研究表明兩者差異無統計學意義(100.0%vs.96.8%;OR2.33; 95%CI0.09～59.81;P=0.61)。最近HONG等[12]回顧性分析了68例使用21G/22G活檢針行EBUS-TBNA的患者，共115個穿刺樣本，結果表明兩者組織學標本的診斷充分性同樣沒有差異(82.5%vs.79.4%,P=0.81)，但認為21G在提供高質量的細胞學標本方面優于22G活檢針(77.1%vs.55.2%，P=0.018)。

在2016年發布的超聲引導下經支氣管針吸活檢技術方面的專家共識認為：在EBUS-TBNA中選擇21G/22G都是可接受的選擇(證據等級1C級)，隨后的研究亦證實兩者在診斷率差異并不明顯。EBUS-TBNA樣本用于分子、基因及PD-L1檢測的可行性已經得到充分驗證[13-14]。同時有報道顯示，21G/22G活檢針所獲取的樣本在EGFR及ALK檢測成功率并無差異[15]，但針的大小對于基因及PD-L1檢測是否存在影響仍值得進一步探討。

2 25G

25G穿刺針是鈷鉻合金材質，與22G相比，新型的25G活檢針更細長，獨特的側切槽設計使組織更容易進入針腔，有助于獲得完整的組織核心標本并減少穿刺次數[16]。目前，25G活檢針在超聲內鏡引導下細針穿刺活檢(EUS-FNA)中的應用已經顯示出了多種優勢，包括更好的穿透性及抗變形能力、標本中更少的血液含量，以及更易達到難以穿刺的位點[17-18]。同時MADHOUN等[19]的Meta分析發現，在EUS-FNA中，25G比22G活檢針具有更高的診斷準確性?；谝陨蟽瀯?，25G活檢針逐步應用于EBUS-TBNA中。

2.1 診斷率

25G與常規22G活檢針兩者在EBUS-TBNA中的診斷率在當前的研究中顯示出了不一致性[16,20-21]。MCCRACKEN等[20]回顧性比較了分別使用25G(n=125)及22G(n=100)行EBUS-TBNA的患者，結果顯示兩者診斷率差異有統計學意義(92%vs.77%,P=0.0016)。DI FELICE等[21]分析了115例使用25G(淋巴結樣本n=81)或22G(淋巴結樣本n=242)行EBUS-TBNA的患者，共獲得323個淋巴結穿刺樣本。結果顯示兩組的診斷靈敏度、特異度、PPV、NPV及診斷準確性差異均無統計學意義。最近YANG等[16]報道了類似的研究，該研究隊列納入了39例同時予以22G/25G活檢針行EBUS-TBNA的患者，結果顯示兩者在診斷率及標本中mRNA濃度差異無統計學意義(P>0.05)，但認為與22G活檢針相比，在獲得相似診斷率情況下，25G活檢針需要更少的穿刺時間及穿刺次數。25G活檢針能否顯示出其在EUS-FNA應用的診斷率優勢，仍需進一步的大樣本及隨機對照研究證實。

2.2 組織及細胞學取樣充分性

XING等[22]進行了一項回顧性研究，將32例患者同時使用25G和22G行EBUS-TBNA作為研究組；另外33例患者僅使用22G進行EBUS-TBNA作為對照組，比較了研究組和對照組的標本滿意率。結果顯示實驗組中25G亞組的標本滿意度為74%,實驗組中22G亞組的標本滿意度為91%,實驗組合并標本滿意度為94%，而對照組為89%,兩者差異無統計學意義(P=0.48)；同時該研究指出，在25G標本中其病變細胞并沒有明顯增加，但其他污染細胞(正常支氣管黏膜細胞、黏液等)較22G組減少。DI FELICE等[21]的研究也認為兩者在取樣充分性上沒有差異(92.4%vs. 92.4%，P=1.00)。STOY等[23]利用25G或22G獲取的細胞學涂片標本進行下一代測序(NGS)檢測的成功率進行了評估，結果顯示細胞學涂片為85%的檢測提供了檢測材料，22G與25G在OncoScreen檢測成功率分別為97.5%及100.0%(P=1.00)；在Oncoplus檢測其成功率則分別為91.3%及100.0%(P=1.00)，表明NGS可以可靠地在EBUS-TBNA的細胞學涂片上進行，而針的大小似乎不影響NGS試驗的成功率。

目前暫無使用25G活檢針出現重大并發癥的報道，其并發癥發生率與當前EBUS-TBNA相似。由于當前報道病例較少，同時缺乏隨機對照數據，尚無法確定25G診斷率是否優于22G活檢針。雖然部分研究顯示出25G活檢針在EBUS-TBNA程序中有減少穿刺次數及時間的優勢[16]，但是否能為患者帶來實際收益仍有待進一步研究證實。未來的研究應該驗證25G活檢針在淋巴瘤、結節病等需要組織核心確診的疾病及在較小的病變淋巴結穿刺是否存在優勢。

3 19G活檢針

隨著個體化治療的出現，除了傳統的病理檢測外，大樣本獲取用于分子和其他檢查是必不可少的，包括下一代測序分析和PD-L1染色，以評估免疫治療的方案選擇，因此對組織樣本量有著更高的需求。而基于超聲內鏡檢查術文獻中良好的結果[24]，新的鎳鈦諾材質的19G針在2015年被引進EBUS-TBNA程序中。其改良后的屈曲度是為了解決采樣困難的淋巴結站，如4L、10L；而增加的管腔直徑是為了獲取淋巴增生性疾病和結節病診斷所需的核心組織，同時也為肺癌基因組檢測和程序化死亡配體1 (PD-L1)評估提供足夠的材料。TYAN等[25]報道了使用19G活檢針對47例患者進行EBUS-TBNA的有效性和安全性的經驗，發現其安全性高，僅1例出現鏡下出血，并發癥發生率為2%，而診斷率(89%)與21G/22G 活檢針相當，同時發現與22G相比，其彎曲度更高(57°vs.78°)。而首次在22例患者中使用19G活檢針行EBUS-TBNA的波蘭研究者亦得出類似的結論[26]。其安全性及不俗的診斷率在后續的研究中得到了進一步證實。

3.1 診斷率

目前的研究表明19G與21G/22G總體診斷率無明顯差異。CHADDHA等[27]進行了一項前瞻性試驗，在27例行EBUS-TBNA的患者中，交替使用19G與22G進行穿刺，最終獲得了56個淋巴結樣本。結果顯示：19G與22G診斷率并無明顯差異(93%vs.95%,P=0.62),但其組織樣本充分性低于22G(46%vs.73%,P<0.001)且樣本含血量更多。一項回顧性研究納入了19G、21G、22G各100例，共300例不明原因的縱隔淋巴結病并行EBUS-TBNA的患者，結果顯示19G、21G及22G組的診斷準確性分別為96.0%、96.0%及93.0%，對惡性腫瘤的靈敏度分別為95.7%、94.7%和87.5%，差異均無統計學意義；而19G組良性疾病的比例最高(分別為89.6%、69.8%和37.9%)，差異有統計學意義，但這是否意味著19G活檢針在良性疾病中存在診斷優勢仍需進一步研究證實[28]。GARRISON等[29]納入了共48例先后使用22G、19G穿刺針行EBUS-TBNA的患者，結果顯示兩者診斷一致率為83%,兩者診斷率分別為92.0%和94.0%(P=0.14)，而22G(92.0%)與聯合穿刺組(99.0%)相比差異有統計學意義(P=0.045)，表明在某些情況下(可能需要額外的組織)，在標準的22G針穿刺后，使用19G EBUS針取樣可提高診斷率。而在亞組方面，有報道顯示19G活檢針在結節病診斷率為93.3%[30]，檢測淋巴瘤的靈敏度為83%[31]，這與當前EBUS-TBNA的亞組診斷率相當。BISWAS等[32]報道了使用21G活檢針穿刺未能確診，最后使用19G活檢針行EBUS-TBNA確診的結節病患者共11例，似乎表明19G活檢針在保存非干酪樣肉芽腫的組織結構存在優勢。當前數據顯示19G活檢針雖然沒有提高EBUS-TBNA診斷率，其在淋巴瘤及結節病中的潛在優勢仍值得深入研究。

3.2 組織及細胞學取樣充分性

目前在組織獲取及細胞學方面的研究結論相互矛盾[31-37]。CZARNECKA-KUJAWA等[33]比較了19G和22G 活檢針在豬肉芽腫炎癥模型中的表現，發現19G針獲得的標本體積和質量較大；JONES等[28]的報道表明，Flex 19G提供了更好的疾病亞分類和組織病理學樣本；PORFYRIDIS等[34]得出結論認為Flex 19G產生了更好的病理樣本；但DOOMS等[35]進行的隨機研究則表明19G與22G在組織核心的獲取上沒有差異(67.0%vs.72.0%,P=0.81)，同時認為19G標本中有著更多的含血量及組織面積。在細胞學方面，目前的研究似乎表明19G活檢針更有優勢。一項評估19G活檢針實用性研究表明其所獲得的組織病理學標本中腫瘤細胞數量顯著增加(P=0.036)[36]；PICKERING等[37]的前瞻性研究表明通過彈性19G針獲得的細胞材料大于21G針獲得的細胞材料，每針多獲得約40%的組織；最后WOLTERS等[38]隨機對照研究則得出結論，在校正樣本血液含量后，19G針獲得的EBUS-TBNA樣本比使用22G針獲得的樣本含有更多的組織和腫瘤細胞。

3.3 樣本用于基因檢測的可行性

MOMEN等[39]前瞻性的收集了通過19G活檢針行EBUS-TBNA的肺癌患者共50例，并對所有非小細胞肺癌行PD-L1檢測，對所有腺癌進行基因檢測：結果顯示PD-L1在68%表達為陽性；EGFR、ALK、ROS-1檢測的成功率分別為90%、86%及67%。同樣TRISOLINI等[40]亦證實了19G獲取的樣本可以進行基因及PD-L1檢測。但目前缺乏比較19G與其他型號的穿刺針在獲得組織用于輔助檢查是否存在差異，如免疫組織化學、分子分析和基因分型方面，因此19G活檢針在細胞學方面的優勢所帶來的實際效益仍不明確。

雖然19G針的直徑更大，但并未在提高診斷率方面展現出優勢。但值得注意的是，19G活檢針的樣本含血量雖然增加，卻并未明顯增加出血發生率及降低診斷率[38]。19G針彈性更好，目前已有報道顯示在4L等取樣困難的淋巴結展現出了優勢，但同時也降低其穿刺氣道的成功率[40-41]。雖然有報道認為額外使用19G活檢針可進一步提高診斷率[29]，但使用多種穿刺針的混合程序需考慮實際收益及經濟成本。19G活檢針目前并未展現出明顯優勢，不過其在惡性淋巴結病及淋巴瘤等疾病中的潛在優勢仍值得探討。

基于當前的研究，盡管不能確定何種型號的活檢針更適合EBUS-TBNA程序，但幾種型號的活檢針均能獲得較高的診斷率及安全性，似乎都可以選擇。雖然新型活檢針在總體診斷率上并未表現出明顯優勢，但仍能在一定程度上改善EBUS-TBNA程序。在EBUS-TBNA中關于穿刺針的選擇時需綜合考慮患者可能的疾病性質、淋巴結(位置、大小及血管)、組織樣本需求量、經濟成本等多個方面。未來的研究應著重比較不同活檢針在亞組疾病中有無差異，以及針型是否影響樣本用于基因、分子及PD-L1等檢測。